肺灌注SPECT/CT顯像對術后可疑肺栓塞患者的診斷價值

吳大勇 張文艷 陳江紅 邊艷珠 胡玉敬

·論著·

肺灌注SPECT/CT顯像對術后可疑肺栓塞患者的診斷價值

吳大勇 張文艷 陳江紅 邊艷珠 胡玉敬

目的研究肺灌注SPECT/CT顯像對術后可疑肺栓塞患者的診斷價值。方法分析行肺灌注SPECT/CT顯像的術后可疑肺栓塞患者105例，根據《2008版歐洲急性肺栓塞診斷治療指南》推薦的Wells評分，進行評分。根據評分分為高度危險組49例、中度危險組35例及低度危險組21例。栓塞肺段判斷標準：沿肺段或亞肺段分布的楔形或片狀放射性稀疏或缺損區，CT圖像上相應部位無其他導致肺段血流灌注減低的病變。計算3組診斷肺栓塞的陽性率。結果高度危險組35例診斷為肺栓塞，陽性率71.4%(35/49)；中度危險組12例診斷為肺栓塞，陽性率34.4%(12/35)；低度危險組3例診斷為肺栓塞，陽性率14.3%(3/21)。3組陽性率差異有統計學意義(χ2=20.5，P<0.05)。高度危險組發現稀疏或缺損肺段或亞肺段195個，其中診斷為栓塞肺段153個；中度危險組發現稀疏或缺損肺段或亞肺段55個，其中診斷為栓塞肺段41個；低度危險組發現稀疏或缺損肺段或亞肺段25個，其中診斷為栓塞肺段13個。結論術后患者Wells評分為高度危險或中度危險時，推薦行肺灌注SPECT/CT顯像明確是否存在肺栓塞，以指導臨床盡早進行溶栓或抗凝治療；當Wells評分為低度危險時，可暫不進行肺灌注SPECT/CT顯像。

肺栓塞；SPECT/CT；肺灌注顯像；診斷

肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)在我國為常見疾病[1]，肺動脈的閉塞可能導致突然的生命危險以及右室功能衰竭。由于缺乏特定的臨床表現，肺栓塞診斷困難，誤診、漏診率高。PTE的血栓主要來自深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)，尤其是下肢深靜脈血栓。手術是靜脈血栓栓塞的主要危險因素之一，尤其是一些大型手術如骨科關節置換、大型普外科手術[2]。手術會引起靜脈損傷、靜脈血流淤滯及血液呈高凝狀態等導致DVT高發。早期準確診斷對患者的治療是非常關鍵的，因為即刻溶栓或抗凝治療具有顯著的效果[3]。目前臨床診斷肺栓塞主要依靠CT肺動脈造影(CTPA)及放射性核素肺通氣/灌注平面顯像(V/P顯像)，SPECT/CT能夠進行放射性核素灌注顯像的斷層顯像，及同機診斷級螺旋CT掃描，并將二者圖像同機融合。能夠在不同軸向斷層圖像觀察雙肺各段血流灌注情況及肺組織結構變化，同時得到血流灌注及解剖圖像，對肺栓塞的診斷具有較高價值。本試驗探討SPECT/CT顯像對術后可疑肺栓塞患者的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年7月1日至2013年8月1日于河北省人民醫院核醫學科行肺灌注SPECT/CT顯像的術后可疑肺栓塞患者105例，男44例，女61例；年齡31～77歲，中位年齡52歲。其中骨科手術51例，普外科手術29例，胸外科手術16例，婦產科手術9例。根據《2008版歐洲急性肺栓塞診斷治療指南》[2]推薦的Wells評分，對上述患者進行評分[4]，評分標準：既往有DVT或PE病史1.5分，近期制動或接受外科手術1.5分，癌癥患者1分，咯血1分，心率>100次/min 1.5分，DVT癥狀或體征3分，PE較其他診斷可能性大3分。患者總分≥7分為高度危險，≥2分、<7分為中度危險，<2分為低度危險。根據評分分為高度危險組、中度危險組及低度危險組。其中高度危險組49例，年齡30～68歲，中位年齡49歲；中度危險組35例，年齡35～77歲，中位年齡53歲；低度危險組21例，年齡28～73歲，中位年齡51歲。

1.2 方法

1.2.1 顯像儀器與藥物:美國GE公司Discovery NM/CT 670型SPECT/CT(16排)儀，99TcmO4-由北京原子高科股份有限公司提供，聚合白蛋白(MAA)凍干品藥盒由北京師宏藥物研制中心提供。

1.2.3 顯像方法:患者仰臥于檢查床，去除胸部金屬物品，肘靜脈注射99Tcm-MAA(740 Mbq/人)，注射前震蕩搖勻顯像劑，注射時避免抽回血。SPECT儀配低能高分辨準直器，矩陣：128×128，能峰140 kev，放大1倍，窗寬20%，6度/STEP，30 s/幀。CT采集球管電壓130 kV，球管電流140 mA，CT于患者淺吸氣后屏住氣時刻采集[5]。

1.2.4 圖像分析:肺灌注SPECT/CT圖像利用GE公司Xeleris 4.0軟件進行分析。對患者肺灌注SPECT/CT圖像回顧性分析，根據歐洲指南[6]，肺灌注SPECT/CT融合顯像栓塞肺段判斷標準：沿肺段或亞肺段分布的楔形或片狀放射性稀疏或缺損區，CT圖像上相應部位無其他導致肺段血流灌注減低的病變，包括炎癥、肺氣腫、結核球、嚴重的間質纖維化、肺部占位性病變、肺不張、包裹性積液等。如患者肺灌注SPECT/CT顯像符合上述診斷標準，則診斷患者為肺動脈栓塞，反之則為無肺動脈栓塞。

1.2.5 數據計算：分別記錄高度危險組、中度危險組及低度危險組肺灌注SPECT/CT顯像診斷為肺栓塞的患者例數。計算3組肺灌注SPECT/CT顯像診斷患者肺栓塞的陽性率。

1.3 統計學分析 應用SPSS 17.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組肺栓塞陽性率比較 高度危險組49例中，診斷為肺栓塞35例，陽性率71.4%；中度危險組35例中，診斷為肺栓塞12例，陽性率34.4%；低度危險組21例中，診斷為肺栓塞3例，陽性率為14.3%。3組陽性率差異有統計學意義(χ2=20.5，P<0.05)。

2.2 3組肺段稀疏或缺損情況及典型圖像 高度危險組發現稀疏或缺損肺段或亞肺段195個，其中診斷為栓塞肺段153個；中度危險組發現稀疏或缺損肺段或亞肺段55個，其中診斷為栓塞肺段41個；低度危險組發現稀疏或缺損肺段或亞肺段25個，其中診斷為栓塞肺段13個。見表1，圖1。

表1 3組肺段稀疏或缺損情況 個

圖1 典型病例肺灌注SPECT/CT圖像

注：肺栓塞病例(第一排)：a:SPECT顯像雙肺下葉背段稀疏肺段為栓塞肺段(箭頭所指)；b：CT相應部位肺組織未見明顯異常；c：SPECT/CT融合顯像圖像。肺部炎癥病例(第2排)：d：SPECT顯像左肺下葉背段稀疏區(箭頭所指)；e：CT示相應部位肺部感染；f：SPECT/CT融合顯像圖像。肺氣腫病例(第3排)：g：SPECT顯像右肺多發稀疏區(箭頭所指)；h：CT示相應部位肺氣腫；i：SPECT/CT融合顯像圖像

2.3 3組排除肺栓塞肺段的CT表現 3組排除原因均以局部炎癥最多。見表2。

表2 排除肺栓塞肺段CT表現 個

3 討論

PTE的血栓主要來自DVT，手術是DVT的重要易患因素，尤其大型手術被《2008年歐洲肺栓塞診斷指南》列為強易患因素。手術會引起靜脈損傷、靜脈血流淤滯及血液呈高凝狀態等導致DVT高發。術后2周是靜脈血栓的高發期，且在術后2～3個月持續高于正常水平[2]。預防性的抗血栓治療可以減低手術后靜脈血栓栓塞的風險,但有報道只有39.5%手術造成的靜脈血栓栓塞患者得到了預防[7]。且術后無癥狀性肺栓塞是很常見的，尤其存在無癥狀深靜脈血栓的患者。

肺灌注SPECT/CT能夠對99Tcm-MAA肺灌注顯像進行斷層顯像，并即刻同機進行診斷級螺旋CT掃描，將二者圖像同機融合。做到在不同軸向斷層圖像觀察雙肺各段血流灌注情況及肺組織結構變化[7]。張晶晶等[8]報道99Tcm-MAA肺灌注SPECT/CT顯像診斷PE的靈敏度為91.7%，特異性為78.6%，準確性為86.8%。Miles等[9]報道肺灌注SPECT顯像較CTPA假陰性率低，禁忌證及不良反應少。

急性肺栓塞發生的早期，栓子阻塞肺動脈引起局部血流灌注減低或缺失，由于栓塞發生時間較短不會引起肺組織結構的明顯變化，部分病例可以出現栓塞肺段紋理稀疏、局部密度減低。通過肺灌注SPECT/CT顯像，便能夠鑒別出由于肺局部組織結構改變引起的血流灌注減低。肺灌注SPECT/CT顯像較V/P顯像具有高的特異性[10，11]。在以往的V/P顯像不確定性診斷率較高，但在肺灌注SPECT/CT顯像僅有1%～3%[12]。本研究中所有病例未遇到不確定性診斷。在根據CT掃描結果排除栓塞的肺灌注SPECT顯像顯示稀疏或缺損肺段或亞肺段中，主要為肺段局部炎癥病變，其次為嚴重的肺氣腫和重度間質纖維化，而占位性病變、局限性肺不張及包裹性積液等較少見。但上述病變在V/P顯像時均有可能引起肺段或亞肺段的通氣/灌注匹配的稀疏或缺損區，導致出現不確定性的診斷報告意見。而肺灌注SPECT/CT顯像能夠得到準確的診斷結論，指導患者盡早接受治療，避免嚴重意外事件的出現。

肺灌注SPECT/CT顯像診斷3組肺栓塞的陽性率分別為71.4%(35/49)、34.4%(12/35)、14.3%(3/21)。3組陽性率差異有統計學意義。3組陽性率與《2008版歐洲急性肺栓塞診斷治療指南》[2]提供的數據相近(高度危險概率：65%，中度危險概率：30%，低度危險概率：10%)。表明肺灌注SPECT/CT顯像能夠較敏感且準確的檢出肺栓塞患者。

當術后患者臨床Wells評分為高度危險或中度危險時，推薦患者盡早進行肺灌注SPECT/CT顯像以確立或排除肺栓塞的診斷，對指導患者盡早進行溶栓或抗凝治療，以及避免患者因肺栓塞出現嚴重臨床意外具有重要價值。當術后患者臨床Wells評分為低度危險時，建議可暫不進行肺灌注SPECT/CT顯像，在患者有新的臨床表現或檢查證據時重新進行Wells評分，根據評分再決定患者是否進一步接受肺灌注SPECT/CT顯像。

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12 姚稚明，王展.肺通氣灌注顯像在肺栓塞臨床處理過程中的應用價值.中華醫學雜志，2012，92：1813-1815.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.21.009

河北省醫學科學研究重點課題(編號：20130414)

050051 石家莊市，河北省人民醫院核醫學科(吳大勇、張文艷、邊艷珠、胡玉敬)；河北醫科大學第一醫院超聲科(陳江紅)

邊艷珠，050051 河北省人民醫院； wudayong227@126.com

R 814.42

A

1002-7386(2014)21-3229-03

2014-04-11)