惡性腫瘤擇期手術(shù)患者營養(yǎng)風(fēng)險相關(guān)因素分析

謝琪 王強(qiáng) 高淑清 劉方芳

·論著·

惡性腫瘤擇期手術(shù)患者營養(yǎng)風(fēng)險相關(guān)因素分析

謝琪 王強(qiáng) 高淑清 劉方芳

目的調(diào)查胸外科與普外科擇期手術(shù)的腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險、營養(yǎng)不良(不足)發(fā)生率及營養(yǎng)風(fēng)險相關(guān)因素分析。方法隨機(jī)收集胸外科與普外科惡性腫瘤擇期手術(shù)的部分住院患者，符合營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(NRS 2002)評分≥3分為有營養(yǎng)風(fēng)險，體重指數(shù)(BMI)<18.5 kg/m2(或白蛋白<30 g/L)為營養(yǎng)不足。在患者入院次日早晨進(jìn)行NRS-2002篩查，并調(diào)查2周內(nèi)(或至出院時)的營養(yǎng)支持狀況，分析營養(yǎng)風(fēng)險、營養(yǎng)風(fēng)險相關(guān)因素之間的關(guān)系。結(jié)果共調(diào)查110例，其中99例完成NRS-2002篩查，營養(yǎng)不良(不足)與營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率分別為5.1%和45.5%，腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率與性別無關(guān)；隨著年齡的增高患者的營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率增高；隨著BMI的增高，罹患營養(yǎng)風(fēng)險的幾率下降。結(jié)論NRS-2002方法簡單、快捷、方便，能夠發(fā)現(xiàn)住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險；腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率隨BMI的增高而下降還需大量資料得以驗證。

營養(yǎng)風(fēng)險；營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002；營養(yǎng)支持

營養(yǎng)風(fēng)險是指因營養(yǎng)因素對患者結(jié)局，如感染相關(guān)并發(fā)癥和住院時間等發(fā)生負(fù)面影響的風(fēng)險，并非發(fā)生營養(yǎng)不足的風(fēng)險[1]。營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(Nutrition Risk Screening 2002，NRS-2002)是由歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會，于2003年提出并推薦使用的營養(yǎng)篩查工具，也是迄今為止唯一基于128個隨機(jī)對照研究循證基礎(chǔ)的營養(yǎng)篩查工具。陳博等[2，3]對其在中國住院患者營養(yǎng)狀況評定方面進(jìn)行可行性研究，證明此方法對評定住院患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險,及判斷是否需要營養(yǎng)支持是可行的。本文研究擇期手術(shù)的惡性腫瘤患者存在營養(yǎng)風(fēng)險的臨床現(xiàn)狀，并分析導(dǎo)致營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)抽取河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院胸外科和普外科2011年7月1日～9月30日首次入院的惡性腫瘤擇期手術(shù)患者110例，進(jìn)行NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查。納入標(biāo)準(zhǔn)：知情同意；神志清楚并能站立；能與調(diào)查者進(jìn)行有效溝通；病理診斷最終確診患有惡性腫瘤，住院時間≥5 d，于1周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。不符合上述標(biāo)準(zhǔn)中任意一條者即不能加入研究。篩選出99例符合條件的患者進(jìn)行前瞻性隊列研究，有效率為90.0%，其中男67例，女32例。

1.2 調(diào)查方法 患者入院后即收集相關(guān)基本資料并進(jìn)行NRS-2002評估。詢問近2周內(nèi)飲食量變化和近3個月來體重變化情況。于入院次日晨，測量患者空腹體重和身高，計算體重指數(shù)(body mass index，BMI)，按照歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會2006年對營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法的改進(jìn)建議對不宜測量 BMI 的患者，如無法站立、有明顯腹水、胸水和水腫，在調(diào)查中注明原因并以sAlb 值代替 BMI 值評定[4],以Alb<30 g/L，為營養(yǎng)不良(不足)。24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖。 NRS-2002總分為7分，評分分為三項[5]：營養(yǎng)狀況評分、疾病嚴(yán)重程度評分以及年齡評分(以70歲為1分界值)。最后將三項分值相加就是此次調(diào)查的總評分，以判定患者是否有營養(yǎng)風(fēng)險，若≥3分即定義為患者目前存在營養(yǎng)風(fēng)險。

患者住院期間，實(shí)施臨床營養(yǎng)支持組必須符合以下標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)或腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition，PN)制劑能量大于2 090 kJ(500 kcal)持續(xù)3 d以上的患者列為營養(yǎng)支持病例。若不符合，則該患者將歸為未進(jìn)行營養(yǎng)支持組。

質(zhì)量控制：體重經(jīng)過校正的磅秤(kg)測量并精確到0.5 kg，稱量時間為清晨飯前(北京時間8∶00～10∶00)，要求患者在空腹、著醫(yī)院病服時測量。身高用經(jīng)過校正的標(biāo)尺(m)測量并精確到0.5 cm，要求患者在免鞋后測定，由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師操作和記錄。NRS-2002調(diào)查表由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師填寫、復(fù)核及簽名。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，本研究中描述性資料使用頻數(shù)、百分比方式表示，滿足正態(tài)性計量資料比較采用方差分析，不滿足正態(tài)性資料用秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 擇期手術(shù)腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險分布 99例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者中有營養(yǎng)風(fēng)險的患者45例，占45.5%，無營養(yǎng)風(fēng)險的患者54例占54.5%。見表1。

表1 擇期手術(shù)腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險分布

2.2 不同性別營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率 67例男性患者中，有營養(yǎng)風(fēng)險的28例占41.8%，32例女性患者中，有營養(yǎng)風(fēng)險的17例占53.1%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。營養(yǎng)不足的患者5例占總?cè)藬?shù)的5.1%：營養(yǎng)不足的男性患者4例，占該性別比的6.0%，女性1例，占該性別比的3.1%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同性別營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率

2.3 不同年齡別營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率 中青年組患者(<60周歲)37例占37.4%，60歲≤年齡<70歲患者50例占50.5%,年齡≥70歲患者12例占12.1%。有營養(yǎng)風(fēng)險的患者中，中青年組患者12例，占該年齡性別百分比為32.4%，60歲≤年齡<70歲患者24例，占該年齡性別百分比為48.0%，≥70歲患者9例，占該年齡性別百分比為75.0%,三者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，可以認(rèn)為隨著年齡的增高患者的營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率增高。營養(yǎng)不足的患者中，中青年組3例，占該年齡別百分比為8.1%，60≤年齡<70歲組患者1例，占該年齡別百分比為2.0%，≥70歲患者1例，占該年齡別百分比為8.3%。三者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同年齡別營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率

2.4 BMI與營養(yǎng)風(fēng)險的關(guān)系 BMI<18.5 kg/m2的患者5例，其中有營養(yǎng)風(fēng)險的5例(100%)，18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2的患者43例，其中有營養(yǎng)風(fēng)險的23例(53.4%)，無營養(yǎng)風(fēng)險的患者20例(46.5%)。24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2患者39例，其中有營養(yǎng)風(fēng)險14例占35.9%，無營養(yǎng)風(fēng)險的患者25例，占64.1%。BMI≥28 kg/m2的患者12例，其中有營養(yǎng)風(fēng)險的3例，占25.0%，無營養(yǎng)風(fēng)險的患者9例，占75.0%。4組患者在有無營養(yǎng)風(fēng)險上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。可以認(rèn)為隨著BMI的增高，罹患營養(yǎng)風(fēng)險的幾率下降。見表4。

表4 BMI與營養(yǎng)風(fēng)險 例(%)

3 討論

營養(yǎng)支持是近半個世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要進(jìn)展之一，已在救治患者中發(fā)揮了重要作用，由于臨床營養(yǎng)支持前營養(yǎng)評價的不規(guī)范，在應(yīng)用過程中也暴露出許多臨床應(yīng)用是否合理的問題。雖然營養(yǎng)評價方法眾多，但是到目前仍然沒有統(tǒng)一的營養(yǎng)狀況評價的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究采用按歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會在 2002 年提出的營養(yǎng)風(fēng)險篩查(NRS)方法并結(jié)合我國 BMI的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。NRS方法有可靠的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，不僅可以了解患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率，而且能夠動態(tài)的判斷患者營養(yǎng)狀況的變化，即預(yù)測患者的營養(yǎng)風(fēng)險，這是其他方法所缺乏的。110例住院患者中完成有效調(diào)查為99例，可認(rèn)為營養(yǎng)風(fēng)險篩查(NRS)結(jié)合我國BMI的評定標(biāo)準(zhǔn)篩查住院患者營養(yǎng)風(fēng)險是可行的。

年齡、性別、BMI是評價一位患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險的相關(guān)因素，本調(diào)查結(jié)果顯示：隨著年齡的增長患者營養(yǎng)風(fēng)險增加，這表明隨著年齡的增加，手術(shù)后預(yù)后不良的狀況也愈多，年齡大于70歲的患者得到了篩查中一分分值，也導(dǎo)致營養(yǎng)風(fēng)險的增加。梁濤等[6]研究表明，患者年齡與營養(yǎng)風(fēng)險存在關(guān)聯(lián),這可能與老年人身體機(jī)能衰退,常有各種內(nèi)科合并癥,病程長且營養(yǎng)消耗更多有關(guān)。而營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率與性別無關(guān)，這與相關(guān)研究結(jié)果[7，8]一致。

值得注意的是，隨著BMI的增高，腫瘤患者的營養(yǎng)風(fēng)險幾率下降。陳敏等[9]曾報道，BMI值越低，疾病發(fā)生時更易出現(xiàn)體質(zhì)量丟失的趨勢。國內(nèi)一些學(xué)者研究表明，高BMI是某些腫瘤的保護(hù)因素，這可以理解為，體重高的腫瘤患者對手術(shù)的耐受性較好，且術(shù)后發(fā)生消瘦、營養(yǎng)不足、難以繼續(xù)化療、放療的時間可因其體重基數(shù)較大而得以推遲[10-12]。鄭玲玲等[10]通過多因素分析后發(fā)現(xiàn)非吸煙人群肺癌發(fā)病的保護(hù)因素是BMI≥24 kg/m2，溫登瑰等[11]對我國5個高發(fā)區(qū)做了非賁門胃癌病例對照研究，結(jié)果表明BMI≥25 kg/m2是保護(hù)因素，袁藝等[12]調(diào)查結(jié)果表明，青年有食管癌家族史患者中，BMI>24 kg/m2為保護(hù)因素。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.21.011

項目來源：河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(編號：20100399)

050011 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院營養(yǎng)科(謝琪、 高淑清、劉方芳)；河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院胸外科(王強(qiáng))

高淑清，050011 河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院營養(yǎng)科；

E-mail：gaoshuqing123@sina.com

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A

1002-7386(2014)21-3234-03

2014-04-11)