白細胞濾器合用烏司他丁對大出血患者全身炎性反應的影響

韓明 韓志強

·論著·

白細胞濾器合用烏司他丁對大出血患者全身炎性反應的影響

韓明 韓志強

目的探討大出血手術患者自體血回收時應用白細胞濾器聯合烏司他丁對術后全身炎性反應的影響。方法選取大出血手術治療的患者60例，隨機分為A、B、C、D 4組(每組15例)，A組為對照組、B組為白細胞濾器組(LDF組)、C組為烏司他丁組(UTI組)、D組為烏司他丁+白細胞濾器組(LDF+UTI組)。術中均使用自體血回輸機，回輸時B、D組均使用白細胞濾器，C、D組術中靜脈滴注烏司他丁20萬U，其他組給予等量0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注。4組患者術中和術后連續監測血壓和心率的變化。分別于術前(T1)、手術結束時(T2)、術后1 h(T3)、6 h(T4)、12 h(T5)、24 h(T6)、72 h(T7)，抽取動脈血5 ml檢測白細胞計數(WBC)和中性粒細胞計數(PMN)，用酶聯免疫吸附法檢測血漿炎性細胞因子IL-6、TNF-α濃度水平。結果與對照組A組比較，治療組B、C、D組各時間點血漿炎性細胞因子IL-6、TNF-α濃度隨著時間進行性降低，B、C組比較無明顯變化，差異無統計學意義(P>0.05),D組與其他3組比較各時間段血漿炎性細胞因子水平呈明顯下降(P均<0.01)。結論白細胞濾器及烏司他丁具有抑制炎性細胞因子IL-6及TNF-α釋放作用，兩者合用效果更顯著，能有效的減輕SIRS,阻斷MODS的發生，能夠有效的保護患者的心肺功能，有助于患者平穩的度過圍術期。

烏司他丁(UTI)；白細胞濾器(LDF)；自體血回輸；器官保護；腫瘤壞死因子-α；白細胞介素-6

大出血手術患者，自體血回輸過程中非生理血液接觸以及異常灌注，觸發全身炎性反應的中性粒細胞活化，心肌及肺組織的再灌注所產生的不利影響。白細胞過濾器能有效濾除外周血中活化白細胞，減輕全身炎性反應及再灌注損傷。隨著外科技術的提高，對大出血手術或心臟手術患者術中及術后恢復情況提出更高要求，在自體血回輸過程中應用白細胞濾器可以有效的減輕患者術中及術后的全身炎性反應，從而保護患者心肺功能。烏司他丁(UTI)是一種廣譜的蛋白酶抑制劑，具有抗多種炎性介質和多臟器保護作用，能減輕圍手術期臟器功能的損傷。本研究通過觀察白細胞濾器合用烏司他丁對大出血手術患者炎性因子的抑制作用，探討大出血患者全身炎性反應的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009至2011年需通過手術治療的大出血患者60例，男25例，女35例；年齡25～50歲；ASA分級Ⅱ～Ⅲ級；60～80 kg，術前檢查均無急慢性感染病史，無免疫系統疾病，無血液系統疾病，無心、肺、肝、腎功能障礙，近期無異體輸血史。手術過程平穩，術中血液無污染。其中閉合性脾破裂13例，異位妊娠大出血25例，肝血管瘤8例，腹主動脈破裂2例，髖關節置換手術12例。患者隨機分為A、B、C、D 4組，每組15例。

1.2 麻醉方法及術中處理 60例患者均采用全憑靜脈麻醉誘導和維持，入室后監測心電圖及脈搏血氧飽和度，橈動脈有創測壓，右頸內靜脈穿刺置雙腔中心靜脈導管監測中心靜脈壓及輸液，快速靜脈誘導插管，誘導用藥(咪達唑侖0.04 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg、異丙酚1.5～2 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg)，經口氣管插管后，連接麻醉呼吸機(Drager Medical公司，德國)，間歇正壓通氣，呼吸頻率12次/min,吸：呼=1∶2，潮氣量8～10 ml/kg，術中持續泵注丙泊酚5～8 mg·kg-1·h-1及瑞芬太尼0.25～2 μg·kg-1·min-1，間斷靜脈注射維庫溴銨維持麻醉。術中補液為乳酸鈉林格氏液和賀斯(HES)補充，晶體：膠體=(1～1.5)∶1,根據血壓及中心靜脈壓調節輸液速度。C、D組烏司他丁(注射用天普洛安)20萬U溶于乳酸鈉林格氏液中500 ml，于術中靜脈滴注。其他對照組不使用烏司他丁，常規治療同其他組。

1.3 自體血液回輸 手術開始后，應用ZT-2000型全功能自體血液回收機(北京利韋新欣醫療器械公司，中國)將手術野及紗布的洗滌液均吸入儲血器，并加入抗凝劑(0.9%氯化鈉溶液加入肝素鈉25 000 U)，肝素鈉0.9%氯化鈉溶液與吸入血液比為1∶5。回收血液經過濾、清洗、分離凈化后的濃縮紅細胞流入血液袋內備用。4組患者均在必要時回輸血液，B組(LDF組)和D組(LDF+UTI組)在自體血回輸時串聯SQ40SK型白細胞濾器(PALL，美國)，而其余各組不用白細胞濾器直接輸注。

1.4 標本采集及指標檢測 60例患者均保持術中平穩，分別于術前(T1)、手術結束時(T2)、術后1 h(T3)、6 h(T4)、12 h(T5)、24 h(T6)、72 h(T7)分別抽取動脈血5ml，分別進行血氣分析，檢測白細胞、中性粒細胞計數，用酶聯免疫吸附法(ELISA，試劑盒由上海西唐生物科技有限公司提供)檢測血清腫瘤壞死因子(TNF-α)，IL-6濃度。

2 結果

2.1 4組患者一般情況比較 4組患者年齡、體重、麻醉與手術時間、術中出血量、自體血回輸量、補液量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 4組患者術中一般情況比較 n=15

2.2 4組不同時間點TNF-α、IL-6和WBC、PMN計數比較 4組患者各個時間點的血漿TNF-α、IL-6濃度及白細胞和中性粒細胞的計數均升高(P<0.05)，B、C、D 3組與A組比較血漿TNF-α、IL-6濃度及白細胞和中性粒細胞的計數均有所降低(P<0.05)，B、C 2組比較差異無統計學意義(P>0.05)，D組與A、B、C組3組比較血漿TNF-α、IL-6濃度及白細胞和中性粒細胞的計數均明顯降低(P<0.01)。見表2。

3 討論

大出血患者及手術創傷均可誘發全身炎性反應的多種炎性因子激活，造成細胞因子瀑布樣級聯反應和白細胞的過度激活，從而造成各器官組織的損傷。如不及時糾正可能會誘發全身炎性反應綜合征(SIRS)，甚至誘發多器官功能不全綜合征(MODS)[1]。目前已證實,IL-6 和TNF-α是內源性細胞調節因子,IL-6 和TNF-α是體內重要的促炎性細胞因子。IL-6 能促進C反應蛋白等急性時相性蛋白的合成，誘導細胞間黏附分子的表達，促進炎癥擴展，是急性期損傷的誘導物和炎性反應的促發劑[2]； TNF-α由單核巨噬細胞和內皮細胞產生，在創傷、感染、休克等應激打擊下可大量釋放[3]。在全身炎性反應綜合征(SIRS)中為激活細胞因子級聯反應的主要初級細胞因子，通過介導炎性反應、組織器官損害等病理生理過程，決定SIRS 走向的主要病理生理機制之一。因此，有效地抑制IL-6、TNF-α的水平可以降低全身炎性反應的發生，從而有利于降低SIRS 的病死率[4,5]。

表2 4組不同時間點TNF-α、IL-6和WBC、PMN計數比較

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05；與C組比較，△P<0.05；與T1比較，☆P<0.05；與T2組比較，▲P<0.05；與T3比較，★P<0.05；與T4比較，□P<0.05；與T5比較，■P<0.05；與T6比較，◇P<0.05

白細胞濾器去除白細胞的血液回輸對患者圍術期全身炎癥并發癥的發生有很好的預防作用。研究發現,自體血回輸過程中,經自體血回輸機儲存的血液,高度激活的炎性因子為循環管道動脈端血中的3倍[6]，如果有效的去除白細胞，以盡量消除一些與其相關的不良反應的發生，從而減輕患者體內白細胞的激活，來達到減輕炎性反應的激活。

烏司他丁是一種廣譜的蛋白水解酶抑制劑,具有抗炎、減少細胞與組織損傷、改善微循環與組織灌注等作用,最早被應用于臨床治療急性胰腺炎,近年來又被廣泛應用于體外循環、急性肺損傷等的治療,均取得了良好療效[7]。烏司他丁可能通過上調抗炎因子和下調促炎因子,從而在調控機體炎性反應過程中較早地阻斷SIRS向MODS 的發展,在降低MODS的發生率中發揮重要作用。

本研究中將白細胞濾器與烏司他丁合用，利用其降低大出血患者體內促炎性因子IL-6、TNF-α水平的共性，從而更好的減輕全身炎性反應的發生，來分析指導臨床合理的聯合應用。本結果表明，4組自體血回輸后，TNF-α、IL-6濃度及PMN和WBC計數均較回輸前升高，提示有炎性反應發生。然而正常對照組升高的較明顯，單純白細胞濾器組(LDF組)和烏司他丁組(UTI組)與對照組相比IL-6、TNF-α水平略有降低，然而其兩者間比較差異無統計學意義。白細胞濾器合用烏司他丁組(LDF+UTI組)IL-6、TNF-α水平下降的更加顯著，與其他幾組相比有差異。表明白細胞濾器及烏司他丁單獨應用降低IL-6、TNF-α水平，減輕炎性反應結果確切。二者合用降低炎性反應發生效果更佳顯著。

綜上所述，自體血回輸中應用白細胞濾器及烏司他丁可以更加顯著的減輕大出血患者IL-6、TNF-α水平，來減輕全身炎性反應的發生率，降低大出血患者圍術期并發癥的風險，達到對患者其它重要臟器功能的保護作用。

1 Nouman J.The role of cytokine in the pathogenesis of acute pancreatitis.Am J Surg,1998,175:76-83.

2 王言理,李小民,劉克喜.烏司他丁對膿毒血癥患者細胞因子的影響.中國現代醫藥雜志,2007,9:23-25.

3 Oberholzer A,Oberholzer C,Moldawer L.Sepsis syndromes: understanding the role of innate and acquired immunity.Shock,2001,16:83-96.

4 Khalids AK,Mahmond AE,Khouqeer F.Circulating endotoxin and cytokines after cardiopulmonary bypass:differential correlation with duration of bypass and systemic inflammatory response/multiple organ dysfunction syndrome.Clinic Immunol Immunopath,1997,85:97-103.

5 Borrelli E,Roux Lombard P,Grau GE,et al.Plasma concentrations of cytokinases,their soluble receptors,and antioxidant vitamins can predict the development of multiple organ failure in patients at risk.Crit Care Med,1996,24:392-397.

6 Connall TP,Zhang J,Vaziri ND,et al.Leukocyte CD11b and CD18 expression are increased in blood salvaged for autotran sfusion.Am Surg,1994,60:797-800.

7 Masuda T,Sato K,Noda C,et al.Protective effect of urinarytry psinin hibit or on myocardial mitochondria during hemorrhagic shock and reperfusion.Crit Care Med,2003,31:1987-1992.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.21.013

項目來源：內蒙古衛生廳醫療衛生科研計劃項目(編號：20100031)

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韓志強，010059 內蒙古醫科大學附屬醫院；

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A

1002-7386(2014)21-3238-04

2014-06-18)