消化性潰瘍并H.pylori感染初治失敗患者血漿Omentin-1水平改變及中西醫結合干預治療

譚克文 徐海燕 宋仁 代高舉 劉锫 彭燕 周天賢 王開瓊

·論著·

消化性潰瘍并H.pylori感染初治失敗患者血漿Omentin-1水平改變及中西醫結合干預治療

譚克文 徐海燕 宋仁 代高舉 劉锫 彭燕 周天賢 王開瓊

目的探討消化性潰瘍(PU)并幽門螺桿菌(H.pylori)感染初治失敗患者血漿網膜素-1(Omentin-1)水平的變化及中西醫結合干預治療對血漿Omentin-1水平的影響。方法通過14C呼氣實驗收集PU合并H.pylori感染初治失敗病例100例作為病例組，同期選擇健康體檢者45例作為對照組。采用ELISA法檢測血漿Omentin-1水平，分析血漿Omentin-1水平與一氧化氮(NO)、白細胞介素-2(IL-2) 、腫瘤壞死因子α (TNF-α)等的關系。觀察中西醫結合治療前后病例組血漿Omentin-1水平的變化并評價H.pylori根除的療效及安全性。結果病例組血漿Omentin-1水平顯著低于對照組(P<0.05)。病例組血漿Omentin-1與NO和IL-2呈明顯正相關，與TNF-α、白細胞介素-6(IL-6)呈負相關 (P<0.05或<0.01)。血漿NO、IL-2和TNF-α是影響病例組血漿Omentin-1水平的獨立相關因素。病例組患者經中西醫結合治療后H.pylori根除率為89.5%，愈合率為64%，有效率為94%。此外，治療后TNF-α和內皮素-1 (ET-1)均顯著降低，而 NO和IL-2顯著增高，空腹血漿Omentin-1水平也顯著增高(P<0.05)。結論中西醫結合治療能有效提高H.pylori根除率和潰瘍愈合率，抑制炎性因子分泌，增強免疫功能和內源性NO保護作用，同時升高其血漿Omentin-1水平。

消化性潰瘍；幽門螺桿菌；中西醫結合治療；網膜素-1；免疫炎性反應

消化性潰瘍(peptic ulcer，PU)是指發生于胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍和十二指腸潰瘍。研究表明，幽門螺桿菌(helicobacter pylori，H.pylri)是PU的重要病因， 然而隨著H.pylori耐藥菌株日漸增多，導致PU并H.pylori感染患者初次治療常導致H.pylori根除失敗，影響PU的愈合。因此，尋求H.pylori的致病機制至關重要。有研究發現H.pylori相關性PU和胃炎常伴隨局部細胞免疫反應，可引起IL-1、IL-6、IL-8、IL-10和TNF-α等細胞因子分泌增加[1]。提示免疫機制和炎性反應參與了H.pylori相關性PU的發生發展。研究發現脂肪因子在炎癥和免疫調節中的作用日益受到重視[2-4]。網膜素-1(Omentin-1)是特異性表達于網膜脂肪組織的細胞因子，血漿Omentin-1水平在一些炎癥性疾病如肥胖、糖尿病、支氣管哮喘、類風濕關節炎、克羅恩病等有差異性表達[3,5-7]。提示Omentin-1可能與免疫及炎性反應有關， 并可能在H.pylori相關性PU的發生發展中具有重要作用，然而Omentin-1在H.pylori相關性PU發病中的作用機制目前尚不十分清楚。本文測定PU并H.pylori感染初治失敗患者血漿Omentin-1水平，并進一步觀察了中西醫結合治療即傳統三聯聯合清幽口服液對血漿Omentin-1水平的影響，旨在為闡明Omentin-1在H.pylori相關性PU發生中的作用機制提供重要的實驗依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年1月至2013年8月門診及住院經胃鏡及病理檢查確診的PU患者，經初治復查14C-尿素呼吸試驗和尿素酶實驗仍為陽性，判定為H.pylori感染失敗，共有100例，采用中西醫結合治療患者，為病例組，男47例，女53例；年齡20～75歲，平均年齡(36±10)歲；體重指數(BMI)(24±5) kg/m2；其中十二指腸潰瘍(DU)39例，胃潰瘍(GU)32例，復合型潰瘍29例。入選病例均行肝、腎功能、心電圖檢查，確診無心、肝、腎功能異。同期選擇我院健康體檢者45例為對照組，H.pylori陰性的淺表性胃炎， 均經胃鏡及病理檢查確診，男20例，女25例；年齡19～73歲，平均年齡(36±11)歲，BMI(24±6)kg/cm2。2組患者性別比、年齡、BMI方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準，且所有受試對象簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①初治根除治療后1個月復查14C呼氣實驗和尿素酶實驗證實未根除H.pylori；②有消化道癥狀，初次治療前胃鏡檢查確診DU或GU，并排除惡性病變；③年齡18～60歲；④簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：①初次根除后復查已獲成功，再次感染幽門螺旋桿菌者；②合并胃黏膜重度異型增生或病例診斷疑有惡變者；③合并心肝腎或造血系統疾病、精神病患者；④妊娠或準備妊娠女性，哺乳期女性；⑤過敏體質或對補救治療藥物過敏史；⑥年齡<18歲或>60歲；⑦治療前4周內使用過抗生素、鉍劑、H2受體阻滯劑和、質子泵抑制劑；⑧有影響H.pylori根除的其他因素，試驗期間使用過對試驗藥物可能有潛在影響的藥物，如NASIDs。

1.3 治療方法 病例組采用中西醫結合治療方案：(1)奧美拉唑20 mg，口服，2次/d；(2)阿莫西林1.0 g，口服，2次/d；(3)克拉霉素 500 mg，口服，2次/d；(4)清幽口服液100 ml，口服，2次/d(清幽口服液由淮山藥、生麥芽、藿香梗、蒲公英、黃芩、法半夏、川楝子、生白芍、生甘草、延胡索、三七組成[8]。由單位制劑室按方劑煎制成口服液，每包100 ml，1包/d，每天2次，共14 d。治療前后采集靜脈血用于測定血漿Omentin-1水平及其他指標。

1.4 療效評價

1.4.1 標本采集及測定：所有患者空腹12 h以上，于清晨空腹抽取肘靜脈血5 ml，離心分離血清凍存于-70℃冰箱，用于集中測定Omentin-1及和IL-6等生化指標。血漿ET-1和白細胞介素-2(IL-2)水平用放射免疫法測定(北京北方免疫試劑研究所藥盒)；血漿NO水平用硝酸還原法測定(南京建成生物工程研究所藥盒)；血漿Omentin-1濃度采用酶聯免疫法測定(北京愛迪博生物科技有限公司藥盒)； IL-6、腫瘤壞死因子α (TNF-α)測定采用酶聯免疫法(深圳晶美生物工程有限公司試劑盒)。

1.4.2 H.pylori根除率：停藥4周后行14C呼氣實驗和尿素酶實驗，兩者同時為陰性者，則認為H.pylori根除。H.pylori根除率=治療后H.pylori轉陰例數/總例數×100%。1.4.3 胃鏡評定療效[9]：①痊愈：潰瘍及周圍炎癥消失或內鏡下為S2期；②顯效：潰瘍消失， 仍有炎癥，內鏡下為S1 期；③有效：潰瘍面積縮小50%以上， 內鏡下為H期；④無效：潰瘍面積縮小不足50%,內鏡下為H或A期。愈合=痊愈+顯效；有效=有效+顯效+痊愈。

1.5 安全性評價指標 治療結束后均再行心電圖及肝、腎功能檢查，記錄有無不良反應，觀察患者頭痛、惡心、嘔吐、食欲減退、腹瀉、腹脹反應。計算不良反應的發生率。

2 結果

2.1 中西醫結合治療對潰瘍愈合率及H.pylori根除率的影響 中西醫結合治療后H.pylori根除率89.5%；痊愈38例，顯效26例，有效30例，無效6例；愈合率64.0%(64/100),有效率94.0%(94/100)。

2.2 2組臨床指標比較 病例組血漿Omentin-1、NO、IL-2水平顯著低于對照組，而血漿TNF-α、IL-6和 ET水平顯著高于對照組(P<0.05或<0.01)。見表1。

表1 2組臨床指標比較 ±s

注：與對照組比較，*P<0.05，#P<0.01

2.3 2組間血漿Omentin-1水平比較 病例組血漿Omentin-1水平(19.50±4.05)ng/ml，均明顯低于對照組的(22.78±5.30)ng/ml，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 中西醫結合治療對血漿Omentin-1水平及其他相關指標的影響 病例組治療3周后，TNF-α和 ET-1均顯著降低，而 NO和IL-2顯著增高，空腹血漿Omentin-1水平也顯著增高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 病例組治療前后臨床生化特征比較 ±s

注：與治療前比較，*P<0.05，#P<0.01

2.5 相關分析 病例組血漿Omentin-1與NO和IL-2呈明顯正相關(r=0.438，P<0.01和r=0.379，P<0.05)，與TNF-α、IL-6呈負相關(r=-0.352，P<0.01和r=-0.201，P<0.05)。以Omentin-1為應變量，年齡、性別、BMI、NO、IL-2、TNF-α和IL-6等為自變量進行多元逐步回歸分析顯示，血漿NO、IL-2和TNF-α是影響病例組血漿Omentin-1水平的獨立危險因素(Yomentin-1=9.150+0.427X NO+0.371X IL-2-0.345X TNF-α)。

2.6 藥物不良反應 有3例輕微嘔心，1例便秘，5例腹瀉。全部不良反應輕微，均能耐受，不影響治療，服藥期間或療程結束停藥后自行消失。治療后心電圖及肝腎功能檢查未見異常。

3 討論

H.pylori可導致多種DU、GU，是公認的慢性胃炎、PU的主要致病因素。1990年在悉尼第6 屆世界消化病學術會議上，被正式確定為DU的主要致病因素。

因此，根除H.pylori是治療PU的關鍵。近年來傳統的三聯療法治療H.pylori根除率逐年下降。治療方案不規范，患者依從性差和抗生素的濫用，導致H.pylori復發病例增多[8]。因此，尋求H.pylori的確切致病機制并找到一個行之有效的根除H.pylori方案尤為重要。

研究發現H.pylori定植于胃黏液與上皮細胞之間，可產生有毒性作用的酶、細胞毒素，誘導免疫反應，刺激炎性細胞因子釋放等，引起血管收縮，使黏膜缺血、缺氧和酸中毒，導致PU的形成[10]。提示免疫機制和炎癥反應可能參與了PU并H.pylori感染初治失敗的發生發展。近年來大量研究表明脂肪因子如脂聯素(Adiponectin)、生長激素釋放多肽(Ghrelin)、瘦素(Leptin)等除了參與糖脂代謝和胰島素抵抗的調節，而且在調節免疫反應及炎癥反應中具有重要的作用，參與了慢性胃炎及PU的發病[11，12]。Omentin-1是近年來新發現的一種脂肪細胞因子，該因子特異性表達于網膜脂肪組織，也可表達于小腸、肺、心臟等組織。目前研究表明，Omentin-1廣泛參與肥胖、糖尿病的發生發展，并且與炎癥性疾病，如克羅恩氏病、風濕性關節炎、多囊卵巢綜合征以及內皮細胞炎癥密切相關[3,5-7,13]。提示Omentin-1可能作為重要的抗炎及免疫調節分子發揮重要作用，可能參與了H.pylori相關性PU的發病，但具體機制不十分清楚。為此，在本研究中我們測定了PU并H.pylori感染初治失敗患者血漿Omentin-1水平并與正常對照進行比較，結果發現PU并H.pylori感染初治失敗患者血漿Omentin-1水平較正常對照明顯降低。提示血漿Omentin-1具有保護性作用，與H.pylori相關性PU的發生和發展可能具有重要的關系，但具體作用機制仍有待進一步探討。

血漿NO 和ET 分別作為血管舒張和收縮因子，直接影響潰瘍周圍血流，影響細胞氧和作用及黏膜防御能力，對調節胃腸道黏膜血流量，維持黏膜完整性和微血管屏障的正常功能有重要作用[14]。TNF-α是由巨噬細胞和單核細胞分泌的一種重要細胞因子，主要介導抗腫瘤及調節機體的免疫功能，同時也參與機體炎癥演變和疾病的發生發展[15]。IL-6是一種具有多種生物學效應的細胞因子，能促進B細胞增殖分化和分泌抗體，刺激T淋巴細胞分泌IL-2和合成IL-2受體，誘導免疫細胞的增殖、分化，對機體免疫功能和炎性反應具有重要調節作用[16]。IL-2是T細胞產生的一種細胞免疫調節因子，是機體免疫調節網絡中的核心物質， IL-2水平高低可作為反應機體細胞免疫功能的重要指標[15]。本研究發現PU并H.pylori感染初治失敗患者血漿ET-1、 IL-6 和TNF-α明顯高于正常，而血漿NO和 IL-2 水平明顯低于正常對照組。提示ET-1、 IL-6 、TNF-α、NO和 IL-2參與了H.pylori相關性PU的發生發展，其機制可能與PU患者機體受到H.pylori的侵害，細胞免疫功能紊亂、T或B淋巴細胞比例失衡，從而促使血中炎性因子表達增加及血管舒縮因子分泌失衡有關。相關分析表明在PU并H.pylori感染初治失敗患者血漿Omentin-1水平與NO和IL-2成明顯正相關，與TNF-α、IL-6呈負相關。多元回歸分析表明血漿NO和IL-2、TNF-α是影響PU并H.pylori感染初治失敗患者血漿Omentin-1水平的獨立相關因素。進一步提示Omentin-1參與了PU并H.pylori感染初治失敗的發病，其機制可能為低血漿Omentin-1血癥導致對炎癥細胞因子及免疫調節功能失調，內源性NO保護作用不足，局部防御功能減弱，易引起H.pylori的侵襲，發生潰瘍， 但具體機制有待進一步研究。

H.pylori陽性的PU患者必須根除H.pylori已成為共識。有學者指出，中西醫結合治療不僅能改善H.pylori相關性PU的臨床癥狀，且能更好地根除H.pylori，是西藥三聯、四聯療法治療失敗后很好的補救措施。阿莫西林和克拉霉素是酸敏感抗生素，在體內均具有殺滅H.pylori的作用[17]。奧美拉唑為PPI抑制劑，能顯著降低基礎和餐后的胃酸分泌，提高胃液pH值，從而降低酸敏感抗生素分解使抗生素的最小抑菌濃度降低，同時提高pH值不利于H.pylori生長[18]。因此，三者聯合能起到良好的殺滅H.pylori協同作用。

中醫將PU歸屬為“胃脘痛”范疇，臨床以脾虛為本，濕熱、血瘀為標多見，治宜扶正去邪、標本兼施，方選清幽口服液。方中淮山藥益氣養陰，善補脾胃，利濕化濁； 生麥芽疏肝解郁，健脾消食； 蕾香梗芳香化濕， 和中止嘔；蒲公英、黃芩清熱解毒、利濕消痛； 法半夏燥濕消痞，和中降逆；川棟子清肝泄熱，行氣止痛； 玄胡、三七行氣活血化瘀， 消腫止痛；生白芍、生甘草柔肝和胃，緩急止痛。諸藥合用能健脾和胃， 清熱化濕，疏肝理氣，活血止痛，標本兼治。藥理研究表明，蒲公英、黃芩、延胡索、三七均能清除H.pylori感染[19]，延胡索、三七尚可改變H.pylori生存的微環境，減輕炎癥滲出；促進胃黏膜血流循環，促使肉芽組織生長，促進潰瘍愈合[20]；三七具有活血行瘀，止血抗凝、改善胃部微循環，并有止血抗凝、活血、抗休克、抗炎、增強機體免疫功能，提高巨噬細胞的吞噬功能作用[21]。生白芍、生甘草能保護胃黏膜，促進胃黏膜修復[20]；甘草擴張血管，改善血流，降低胃泌素水平。綜觀全方，具有清熱和胃、健脾化瘀之功效，對PU合并H.pylori感染初治失敗患者的胃黏膜充血、水腫、糜爛、黏膜增生肥厚等病變的恢復均十分有利。傳統三聯聯合清幽口服液在臨床上治療H.pylori相關性PU療效滿意，然而，其確切的生理作用機制目前并不十分清楚，尤其是它與一些脂肪細胞因子的關系尚屬未知。為此，我們對PU合并H.pylori感染初治失敗患者采用傳統三聯聯合清幽口服液治療2周，并觀察了血生化指標和血漿Omentin-1水平的變化。結果表明傳統三聯聯合清幽口服液應用治療PU合并H.pylori感染初治失敗患者，H.pylori根除率為89.5%，胃鏡評定療效其愈合率為64%，有效率為94%，顯示了中西藥結合治療的優勢與前景。通過本研究我們還發現傳統三聯聯合清幽口服液治療后TNF-α和ET-1均顯著降低，而NO和IL-2則顯著增高。提示患者在傳統三聯聯合清幽口服液治療后炎性細胞因子分泌抑制，免疫功能增強，內源性NO保護作用改善。同時，我們發現血漿Omentin-1水平明顯增加，進一步提示低血漿Omentin-1血癥與炎性細胞因子及免疫調節功能失調有關，Omentin-1在PU合并H.pylori感染初治失敗患者的發生和發展及轉歸中具有重要作用， Omentin-1可能是反映機體炎癥細胞因子及免疫調節功能的一個重要指標，監測血漿Omentin-1水平可早期發現H.pylori相關性PU。

本研究表明PU合并H.pylori感染初治失敗患者血漿Omentin-1水平顯著降低，患者經中西醫結合治療后，在H.pylori有效根除、炎性細胞因子分泌抑制，免疫功能增強和內源性NO保護作用改善的同時，PU愈合率明顯增加，血漿Omentin-1水平也明顯升高。Omentin-1可能在H.pylori相關性PU患者的發生和發展中可能具有重要作用，但其具體作用機制尚需進一步研究。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.21.014

408300 重慶市墊江縣人民醫院消化內科

徐海燕，408300 重慶市墊江縣人民醫院消化內科；

E-mail： xuhaiyan0235@126.com

R 573.1

A

1002-7386(2014)21-3241-04

2014-06-11)