后路腰椎體間融合術中的誘發肌電圖監測分析

宋長興 李永新 李燕莉 徐鳳云 李國新 單冰竹 牛增廣

·論著·

后路腰椎體間融合術中的誘發肌電圖監測分析

宋長興 李永新 李燕莉 徐鳳云 李國新 單冰竹 牛增廣

目的探討誘發肌電圖監測技術在后路腰椎體間融合手術中應用的可靠性。方法選取50例給予后路腰椎體間融合手術治療的患者，手術中均應通過實時神經電生理監測，觀察此法的可靠性和有效性。共監測172根椎弓根螺釘，分析討論監測陽性結果以及陰性結果進行有效性評價。結果161個螺絲(34.8%)在打開的錐在監測肌肉的過程中，相應的提取肌電活動，至少1個有意義的。最初的刺激電流為15 mA，相應的監測肌的肌電活動較明顯，刺激電流1 mA /次。刺激電流小于10 mA共3枚獎牌的肌電活動。將攻絲后重新調整評分，大于15 mA 2例未誘發肌電圖反應，肌電圖誘發12 mA 1例。無其他異常肌電圖反應，在沒有新的神經系統癥狀。術后CT顯示這3個椎弓根內側皮質骨骨折1側皮質骨。靈敏度75%，特異度100%，陽性預測值100%，陰性預測值99.41%，正確率99.42%。結論誘發肌電圖監測技術應用到脊椎手術中，能幫助手術醫生及時發現位置不良的椎弓根螺釘，提醒術者進行必要的校正，是手術中是一種監測神經根功能的有效手段。

誘發肌電圖監測；后路腰椎體間融合術

脊椎手術中，放置螺釘時發生椎弓根壁損傷時有發生，會對手術效果造成直接影響，如何及時準確發現這類現象，將會對極大提高手術成功率。但是術中應用肌電圖監測技術在微創腰椎椎間融合術的應用報道并不多見。脊椎手術中應用肌電圖監測可以及時準確的發現單根神經根的損傷，同時能夠實時的監測并且及時準確的發現術中單根神經根的損傷，對與手術過程中神經根功能損傷后的瞬間改變提早或及時的進行反饋[1-3]。電刺激誘發肌電圖監測即應用了上述原理，通過這種方法電刺激誘發肌電改變，以便及時發現發生過度牽拉、受到機械性刺激或者椎弓根皮質破裂的神經根，這在脊椎手術中能夠幫助術者及時調整手術方案，大大降低術后發生神經并發癥的風險[4-6]。本研究就微創腰椎椎間融合術患者手術中進行的自發性肌電監測和誘發電位監測，進行初步的綜合分析評價，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在秦皇島市第一醫院接受后路腰椎錐體間融合術的患者50例，手術中進行實時神經電生理監測。其中男25例,女25例；年齡39～78歲,平均年齡52.16歲；本研究中共監測172根椎弓根。病例包含腰椎間盤退行性病變16例(男8例，女8例)；再發椎間盤突出15例(男9例，女6例)；退行性滑脫12例(男5例，女7例)；退行性不穩7例(男3例，女4例)。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準：腰椎間盤退行性病變；腰椎間盤退行性病變合并腰椎不穩；腰椎間盤退行性病變合并Ⅰ度腰椎滑脫；退行性腰椎管狹窄合并腰椎不穩；影像學(CT)上表現與癥狀、體征完全一致。(2)排除標準：≥3個節段的椎間盤病變；嚴重的骨質疏松；雙側硬脊膜周圍纖維化。

1.3 檢查設備及設置 本研究在術中通過丹麥 DANTEC 公司的Keypoint肌電誘發電位儀進行實時的肌電圖監測。刺激電極的陽極置于被檢測患者的椎弓根螺釘通道內的克氏針上,刺激時間是 200 s,刺激強度范圍是10～40 mA。記錄電極為消毒的皮下針式電極,置于相應的神經支配的肌肉中；活動電極置于患者肌腹上,參考電極置于鄰近處附近。

1.4 手術以及麻醉方案 麻醉方案使用術前肌內注射阿托品、苯巴比妥。誘導用咪唑安定、芬太尼、異丙酚、維庫溴銨。術中盡量避免使用神經肌肉阻滯劑。進行神經根監測前評估肌肉松弛程度,保證肌肉松弛水平達到監測標準在進行后續試驗，以保證神經根監測具有意義。

2 結果

2.1 誘發電位監測結果 電刺激誘發肌電圖監測50例172枚椎弓根螺釘植入。61個(34.8%)螺絲在打開的錐在監測肌肉的過程中，相應的提取肌電活動，至少一個有意義的。最初的刺激電流為15 mA，相應的監測肌的肌電活動較明顯，刺激電流1 mA/次。刺激電流小于10 mA共3枚獎牌的肌電活動。將攻絲后重新調整評分，大于15 mA 2例未誘發肌電圖反應，肌電圖誘發12 mA 1例。無其他異常肌電圖反應，在沒有新的神經系統癥狀。術后CT顯示這3個椎弓根內側皮質骨骨折1側皮質骨。

2.2 靈敏度與特異度評價 靈敏度75%，特異度100%，陽性預測值100%，陰性預測值99.41%，正確率99.42%。見表1。

表1 肌電監測有效性評價 例

3 討論

誘發電位(evoked potentials,EPs) 一般指對神經系統某一部位給予刺激,在相應部位產生可以檢出相對應的生物電反應。誘發電位一為軀體感覺誘發電位(SEPs)，二是運動誘發電位(MEPs)，二者聯合監測可反映脊髓、神經根功能的完整性,是目前脊柱外科術中常用的監測手段。脊椎手術中應用肌電圖監測可以及時準確的發現單根神經根的損傷，同時能過起到實時監測的作用，對于神經根功能瞬間改變能夠提早或及時的進行反饋。術中EMG監測技術有兩種模式，即電刺激誘發肌電圖監測和自發肌電圖監測。前者主要是在經皮置入椎弓根螺釘的過程中，通過電刺激法來誘發的EMG。后者主要是在椎間植骨融合及椎管減壓的過程中，由牽拉或機械性刺激所致得神經根激惹，在神經根支配的肌肉中可以檢測到自發的EMG活動。誘發電位的監測不僅可以及時準確的發現單根神經根的損傷，而且具有實時性的優點，因此可以對神經根功能的瞬間改變做出及時的反饋。電刺激誘發肌電圖監測是皮膚椎弓根螺釘的過程，有助于手術發現脊柱手術神經根的損傷，減少術后神經系統并發癥的風險。電刺激誘發肌電圖監測的原理主要是椎弓根螺釘或螺釘使用電刺激，根據相應的神經支配的神經生理反饋預測破椎弓根壁的肌肉被打破，從而指導操作。由于皮質骨和抗軟組織不同的電阻，所產生的電導率也不同。當椎弓根壁完整，皮質骨傳導電流限制外高阻抗，肌肉無電生理改變；但當椎弓根壁破裂是誘發動作電位[7-9]。

本研究中所有患者在減壓過程中均無異常肌電反應，3枚攻絲尾部檢測<10 mA，取出調整后重新置入，再次檢測2枚>15 mA，1枚提高至12 mA。術后CT提示上述3個椎弓根皮質骨內側破裂和1枚穿破外側皮質骨。且術后均無新的神經并發癥。

靈敏度(sensitivity，Se)即真陽性率，是實際陽性且按該某種診斷試或治療方法操作后被正確地判為陽性的概率。特異度(specificity，Sp)亦即稱真陰性率，即實際陰性者按該診斷或治療方法操作后被正確地判為陰性的概率。靈敏度和特異度分析也支持監測結果的可靠性。本研究中靈敏度75%，特異度100%，正確率99.42%。可見術中誘發肌電圖監測技術能及時發現位置不良的椎弓根螺釘，可以起到提醒術者校正的作用，是手術中是一種監測神經根功能的有效手段。

雖然近年來影像學技術和計算機技術迅速發展,影像導航技術在外科手術中應用已逐漸被應用開來，但與肌電圖監測比較還是更昂貴，且會延長手術時間[10-14]。因此利用電刺激肌電圖監測不時為一種經濟有效的監測手段，可有效地避免術后神經根損傷的發生。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.21.016

066000 河北省秦皇島市第一醫院(宋長興、李永新、李燕莉、徐鳳云、牛增廣)；河北省秦皇島市北戴河醫院(李國新)；河北省秦皇島市醫保中心(單冰竹)

R 681.533

A

1002-7386(2014)21-3247-03

2014-04-12)