注射用利福平用于結核性胸膜炎單孔胸腔鏡手術后的療效評估

白峰 楊劍飛 張小雷 劉瓊 蘇月巧

·論著·

注射用利福平用于結核性胸膜炎單孔胸腔鏡手術后的療效評估

白峰 楊劍飛 張小雷 劉瓊 蘇月巧

目的探討注射用利福平在單孔胸腔鏡手術治療結核性胸膜炎術后應用較常規口服制劑的療效優劣。方法隨機篩選采用局麻單孔胸腔鏡的手術方法處理胸膜炎的患者90例，隨機分成2組，試驗組給予利福平注射液0.45 g靜脈給藥，1次/d，對照組則常規采用口服利福平膠囊0.45 g口服1次/d，其他處理相同。觀察2組患者胸腔積液消失時間，臨床癥狀消失時間，記錄住院治療時間，胸膜厚度，以及3個月后胸腔有無形成包裹性胸膜增厚，用藥后不良反應率。結果試驗組在各個觀察結果中均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05或<0.01)。結論臨床上可以采用利福平注射液代替口服利福平治療，能夠更高效，更安全并且有更少的不良反應。

利福平；結核性胸膜炎；胸腔鏡

結核性胸膜炎是引發胸腔積液常見的病因,其發病率有上升趨勢，如何有效控制結核性胸膜炎，越來越引起臨床醫師關注。加強抗結核藥物組合方案，胸腔置管尿激酶溶解分隔，局麻胸腔鏡手術應用等治療方案提高了結核性胸膜炎的療效，但是如何更有效的治療此病，仍需臨床醫師進一步探討。利福平是抗結核治療一線藥物。采用口服給藥后部分患者可能出現副作用，無法堅持服用，同時存在胃腸吸收中其生物利用度降低等問題，近年來穩定安全的利福平注射制劑的出現解決了這些問題[1，2]。中隨機篩選入住我院的結核性胸膜炎患者，給予局麻單孔胸腔鏡手術治療的同時加用注射制劑利福平代替口服制劑，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月至2013年12月入住我院的患者中隨機篩選符合條件患者90例，均采用局麻單孔胸腔鏡手術的方法處理胸腔積液。隨機分成2組，2組患者采用6HEZE3HR方案抗結核治療9個月，異煙肼0.3 g，利福平 0.45 g，乙胺丁醇0.75 g，口服，1次/d，吡嗪酰胺片0.5 g，口服，3次/d，共6個月，異煙肼0.3 g，利福平 0.45 g，口服，1次/d，共3個月[1]。試驗組：利福平注射液0.45 g，靜脈給藥，1次/d，對照組則常規采用空腹利福平膠囊0.45 g，口服，1次/d，所有藥物均為同一廠家，同一劑型。2組患者治療前年齡、性別比、病程、胸膜厚度等差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

組別性別(男/女，例)年齡(歲)病程(d)胸膜厚度(mm)試驗組20/2535．7±3．342±40．81±0．53對照組22/2336．1±2．943±40．91±0．42

1.2 標準

1.2.1 結核性胸膜炎者診斷標準：患者經術后病理證明或臨床診斷證明為結核性胸膜炎按(內科學)(第8版)所制定標準[1]。入選標準：無不耐受手術之情況，如嚴重心腦及血管疾病、心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能或腎功能衰竭，凝血功能障礙，糖尿病高血壓未得到良好控制。患者年齡18～69歲。同時應用HZE抗結核無不良反應，利福平藥物無嚴重不良反應者，出現不良反應經過處理后可以耐受用藥。不良反應標準:應用利福平后出現胃腸道不適，皮疹，發熱，肝功能受損，休克等停藥后可以逆轉即可確診[2]。

1.2.2 出院標準：一般情況好，體溫、進食正常，無明顯不適，無活動出血，無休克，無氣體排出。胸腔閉式引流安全拔除，切口愈合良好，血沉下降，結核藥可耐受，術后去除引流管條件：引流管引流量小于50 ml/d，影像學示：胸腔內積存氣體或液體。

1.3 方法

1.3.1 單孔胸腔鏡手術處理步驟：患者手術中采用呼吸、血氧飽和度、血壓、心電監測(患者有高血壓，糖尿病，心律失常等給予相應處理保證手術安全)，高流量面罩吸氧取側臥位，并在患者肋下墊高增加手術區域肋間隙，術前影像學定位積液包裹腔的最多處，作為胸腔鏡手術操作及觀察孔。局部麻醉應用1%利多卡因，部分患者麻醉效果不佳加用基礎麻醉，沿肋骨上緣，肋間走向切開皮膚皮下，長約2 cm，胸腔鏡套管引導突破肌肉層進入胸腔，放入空氣造成局部氣胸，一定要緩慢(保證患者耐受良好，手術視野清楚的基礎盡量進入更少的空氣)，進入單孔胸腔鏡，胸腔積液行相關檢查，病變組織活檢后送病理，如果患者胸腔形成大量分隔，可應用胸腔鏡下抓鉗去除胸膜粘連帶及壞死組織。自開口處放置胸腔閉式引流管，逐層縫合切口術畢[3]。

1.3.2 抗結核治療：2組患者采用6HEZE3HR方案抗結核治療，試驗組利福平注射液0.45 g，靜脈給藥，1次/d，用3個月后改口服；對照組則常規采用利福平膠囊0.45 g，口服，1次/d[4]。

1.4 結果記錄 記錄患者癥狀被控制時間，胸腔積液被控制時間，患者住院時間，3個月后胸部CT下增厚情況，3個月后有無形成包裹性膿胸，不良反應。

2 結果

2.1 2組一般情況 2組患者經過治療后均達到出院標準，試驗組共4例并發癥患者出現不同皮疹，無胃腸道反應。對照組共12例并發癥，其中5例患者出現皮疹，7例患者出現胃腸反應，改為飯后服用后癥狀好轉可以耐受，未出現嚴重并發癥如腎衰、肝炎、多器官功能衰竭、嚴重休克DIC等。試驗組患者共有7例患者形成包裹膿胸手術治療，對照組有15例患者胸膜增厚形成膿胸，2組患者均恢復良好出院，院外能夠繼續按要求服藥及復查。

2.2 2組療效比較 試驗組在臨床癥狀、胸腔積液被控制時間、住院時間、胸膜厚度上與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組不良反應和膿胸發生率比較 試驗組的不良反應發生率和膿胸發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

組別臨床癥狀被控制時間(d)胸腔積液被控制時間(d)胸膜厚度(mm)住院時間(d)試驗組10．0±2．4?9．1±5．3?1．5±0．5?15．1±5．2?對照組16．1±2．217．2±4．12．2±0．323．3±6．8

注：與對照組比較，*P<0.05

表3 2組3個月后不良反應和膿胸發生率比較 例

注：與對照組比較，*P<0.01

3 討論

結核性胸膜炎是胸腔積液最為常見的病因,發病率高，近年發病率有上升趨勢，有效控制結核性胸膜炎并防止發展成為膿胸已經成為重要臨床問題，越來越引起臨床關注[5-8]。

治療結核病最有效的藥物之一的利福平是利福霉素類的半合成衍生物。利福平可以抑制敏感菌DNA-依賴性RNA聚合酶活性從而達到抗菌目的[9]。

注射用利福平與利福平口服制劑的藥理相同,但是注射用利福平有如下優勢：(1)利福平注射液靜脈給藥后起效快，藥物有效濃度高，持續時間長,不良反應少,可能由于口服制劑在胃腸道的吸收受到胃腸道食物、 胃液等影響是效果大打折扣，而靜脈注射制劑不受影響[10]。(2)直接靜脈給藥后不會先經過肝臟代謝，生物利用度高于口服制劑。(3)有研究發現,口服利福平半衰期3 h左右,注射用利福平藥物有效濃度在12 h后仍然檢測到[5]。這是由于注射用利福平的制作工藝不同于口服制劑，從而沒有口服制劑制作過程中發生晶型變異的情況，所以其可以維持高血藥濃度,維持長作用效果，抗結核效應更強更持久。本研究中應用注射用利福平制劑患者在臨床癥狀、胸腔積液被控制時間，住院時間，明顯少于對照組，而在3個月后的胸膜增厚程度也優于口服利福平組，這和Chang等[6]的研究一致，顯示出了靜脈劑型更強的療效。注射劑型不經過胃腸道吸收，不首先經過肝臟代謝就可以發揮抗結核作用,增加患者耐受性減少不良反應發生更利于控制病情，從而試驗組的不良反應率明顯降低，這和Rocco等[7]的研究一致。

綜上所述，胸腔鏡手術為治療胸腔疾病提供了一個更加有效，同時安全的治療途徑[3，8，11，12]，但是結核性胸膜炎的治療仍然是一個困擾的難題，部分患者即使積極治療還是不免發生膿胸可能，臨床工作要求我們尋找一個更加有效途徑解決這一難題，本研究中聯合應用注射用利福平使控制結核療效較常規的口服制劑療效更強，不良反應更少，臨床上可以采用利福平注射液代替口服利福平治療方案能夠更高效，更安全，減輕不良反應的情形下控制結核。

1 廖增順.結核性胸膜炎的診斷和治療.新醫學,2010,32:395-3961.

2 Canete C,Granados I,Farrero E,et al.Tuberculous pleural effusion: experience with six months of treatment with isoniazid and rifampicin.Thorax,1994,49: 1160-1161.

3 白峰，張小雷，劉佳坤.局麻單孔胸腔鏡治療結核性胸膜炎.西部醫學，2013,8:1198-1199.

4 張翼.中心靜脈導管治療結核性胸腔積液臨床觀察.臨床肺科雜志,2011,16:6011.

5 劉啟如,魏嵋,方平安,等.抗癆散治療復治肺結核的療效.臨床醫學，2012，19:199-207.

6 Chang AC.Awake single-access (uniportal) video-assisted thoraco-scopic surgery for peripheral pulmonary nodules in a complete ambu-latory setting.The Annals of Thoracic Surgery,2010,5:296-305.

7 Rocco G,La Rocca A,Martucci N,et al.Awake single-access (uniportal) video-assisted thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax.J Thorac Cardiovasc Surg,2011，142：944-945.

8 陳中書,凌東進,馮劍雄，等.單孔局麻下軟硬支氣管鏡相結合治療包裹性結核性胸腔積液.結核病和呼吸疾病診治進展及治療中肝損害專題研討會資料匯編,2013.51-57.

9 孫曉方，姚娟.胸腔鏡治療結核性胸膜粘連及包裹.臨床肺科雜志，2012，17:1202-1203.

10 李鵬,張宏蘭,孫凱成.352例復治涂陽肺結核患者治療效果分析.臨床肺科雜志，2012，17：58-59.

11 車國衛，劉倫旭.單孔電視胸腔鏡手術臨床應用的現狀與進展.中國胸心血管外科臨床雜志，2012，22:199-207.

12 莫安勝,羅玉忠,楊小平,等.單操作孔胸腔鏡手術的臨床觀察.微創醫學,2013，14:59-61.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.21.017

050041 石家莊市，河北省胸科醫院胸外科

R 521.7

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1002-7386(2014)21-3249-03

2014-04-22)