呼吸機相關肺炎撤機成功率與血液T細胞水平相關分析

齊天杰 閻錫新 李帥 李海濤

·論著·

呼吸機相關肺炎撤機成功率與血液T細胞水平相關分析

齊天杰 閻錫新 李帥 李海濤

目的探討外周血液T細胞水平對呼吸機相關肺炎患者撤機成功率的影響。方法根據入選標準及診治規范，選取住院的有創機械通氣患者202例，其中經篩選入選合格呼吸機相關肺炎組患者66例,檢測患者撤機前外周血液T細胞水平及相關臨床資料。結果VAP患者撤機48 h和1周時撤機失敗組與成功組比較CD3+CD4+/CD3+CD8+T細胞比值水平均下降明顯(t=2.537,P<0.05;t=2.323,P<0.05)，說明撤機失敗患者細胞免疫水平在撤機時是明顯偏低的。結論血液T淋巴細胞水平測定可以為VAP患者撤機時機的掌握提供重要參考。

呼吸機相關肺炎；細胞計數；CD3+CD4+T淋巴細胞;CD3+CD8+T淋巴細胞

呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是指患者經氣管插管48～72 h后發生的肺炎[1]。目前危重患者在有創機械通氣過程中肺部感染的發生率居高不下且診治困難，直接影響患者能否順利脫機及最終的療效和預后。VAP的發生與患者局部及全身免疫力下降有直接關系，其中針對VAP患者撤機評估方面臨床應用較多的是自主呼吸試驗，但該試驗更多側重于患者呼吸力學、癥狀體征及影像學的評估。全身免疫力狀況對VAP撤機的影響目前尚缺少一個客觀全面的量化指標。血液CD3+CD4+/CD3+CD8+T淋巴細胞水平被認為是評價患者細胞免疫的有效指標，但臨床多用于HIV(human immunodeficiency virus，HIV)感染患者的診治，國外雖有很多研究應用該指標評價患者的免疫力狀況，但缺少針對性。本文探討該指標對于評估VAP患者撤機成功率的價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年5月至2013年5月在我院呼吸科ICU住院的有創機械通氣患者202例，其中經篩選入選合格VAP組患者66例，男40例，女26例；平均年齡(61±11)歲。

1.2 VAP診斷標準 參照美國2005《醫院獲得性肺炎診療指南》[1]關于VAP的臨床診斷標準制定。(1)氣管插管48 h后胸部影像學新出現的或漸進性的滲出病灶；(2)臨床表現(體溫>38℃，白細胞增多或減少，膿性痰液)3項中的任意2項；(3)下呼吸道分泌物培養陽性。當完全滿足上述3項要求時診斷為呼吸機相關肺炎。

1.3 入選與排除標準 入選標準：所有簽署了臨床研究知情同意書，并在我院呼吸科ICU住院的有創機械通氣患者。同時要求符合VAP診斷標準。排除標準：達不到VAP診斷標準的有創機械通氣患者。

1.4 血液T淋巴細胞水平檢測及臨床肺部感染評分的計算

1.4.1 凡達到入選標準的患者如準備撤機，均于撤機前收集患者臨床資料(包括：體溫，血常規白細胞計數，痰液分泌物性狀，影像學資料、血氣分析、氣道吸出物細菌培養等)，計算臨床肺部感染評分 (CPIS)[2]。與收集患者臨床資料同步進行外周血的采集進行CD3+CD4+T淋巴細胞百分比，CD3+CD8+T淋巴細胞百分比及CD3+CD4+/CD3+CD8+T淋巴細胞比值水平測定。比較撤機后維持48 h成功患者與失敗者在撤機前外周血T淋巴細胞水平的差別及維持1周成功患者與失敗者在撤機前外周血T淋巴細胞水平的差別。

1.4.2 儀器設備儀器設備：使用流式細胞儀為美國BD公司FACSClibur。免疫熒光染色CD4+FITC/CD8+PE/CD3+PERCP抗體，CaliBRITEbeads三色熒光微球及紅細胞裂解液均購自美國BD公司。

1.4.3 標本留取及檢測方法：留取2 ml外周靜脈血置于EDTA抗凝管，2 h內送檢到我院實驗室行流式細胞儀檢測。在TruCOUNT管中加入20 μl熒光抗體和50 μl EDTA抗凝全血，充分混勻，室溫(20～25℃)暗處20～30 min，加入溶血素450 μl，充分混勻，室溫暗處15 min，準備上機。開機后CaliBRITEbeads三色熒光微球和FACSComp自動分析軟件檢查儀器靈敏度，自動設置實驗獲取條件，然后進入MultiSET自動分析軟件，進行質控通過后，進行樣本分析，報告CD3+CD4+T淋巴細胞百分比，CD3+CD8+T淋巴細胞百分比及CD3+CD4+/CD3+CD8+T淋巴細胞比值情況。

2 結果

2.1 致病菌分布情況 66例VAP患者有創機械通氣期期間下呼吸道分泌物共分離出致病菌146株。其中耐甲氧西林的葡萄球菌6株，產超廣譜β內酰胺酶的桿菌20株，耐萬古霉素腸球菌1株，多耐藥菌112株，泛耐藥菌22株。見表1。

表1 致病菌分布情況 株

2.2 患者撤機前的CD3+CD4+/CD3+CD8+T淋巴細胞比值水平，CPIS水平及有創機械通氣時間比較 VAP患者撤機48 h成功組與失敗組T淋巴細胞水平，CPIS評分及有創機械通氣時間 66例合格入選患者經有創機械通氣治療后病情好轉準備撤機的人數為59例。其中48 h撤機成功的患者49例，失敗10例。見表2。

表2 VAP患者撤機48 h成功組與失敗組T淋巴細胞水平、

2.3 患者撤機前的CD3+CD4+/CD3+CD8+T淋巴細胞比值水平，CPIS水平及有創機械通氣時間比較 VAP患者撤機1周成功組與失敗組T淋巴細胞水平，CPIS評分及有創機械通氣時間 撤機1周后達到撤機成功的患者44例，失敗15例。見表3。

3 討論

在有創機械通氣過程中VAP的發生很常見，直接影響到患者的有創通氣時間長短及能否成功撤機，5 d以上仍未能脫機的患者，呼吸機相關性下呼吸道感染明顯增加且多為耐藥菌[1]，治療棘手。抗生素的應用可以參照病原學檢查結果有針對性的調整。但患者的機體免疫狀態作為患者疾病控制的重要組成部分缺少有效且應用廣泛的評估手段。本研究中66例VAP患者共檢出致病菌達146株，其中包括了耐甲氧西林的葡萄球菌等多種耐藥菌甚至泛耐藥菌，對抗感染治療提出了相當大的挑戰。單獨調整抗生素的使用很難獲得理想的療效，此時更多的關注患者的免疫力情況的評估及維護顯得尤為重要。目前評價患者機體免疫力的指標中血液CD3+CD4+/CD3+CD8+T細胞水平被認為是評價患者細胞免疫的有效指標。其中CD3+CD4+T淋巴細胞又稱輔助性T細胞，有研究認為其對于機體的特異性免疫和非特異性免疫有重要作用，并且對細胞免疫和體液免疫均有重要的調節作用[2-4]。CD3+CD8+T淋巴細胞(又稱細胞毒性T細胞)需要活化生成殺傷性T細胞(CTL)來發揮其生物學作用，包括：抗胞內微生物感染，抗腫瘤及參與移植排斥反應等。臨床主要表現為隨著機體免疫力水平的下降CD3+CD4+/CD3+CD8+T細胞比值水平的不斷下降。

表3 VAP患者撤機1周成功組與失敗組T淋巴細胞水平、

本研究結果顯示48 h撤機失敗組與成功組比較CD3+CD4+/CD3+CD8+T細胞比值水平均下降明顯，說明撤機失敗患者細胞免疫水平在撤機時是明顯偏低的，導致感染不能很好控制易形成呼吸機依賴的問題。同時撤機1周后失敗組與成功組比較CD3+CD4+/CD3+CD8+T細胞比值水平也有所下降，但相對撤機48 h的情況相對略好，可能較長的撤機效果的維持與患者的耐力關系較大有關。另外，發現其中存在嚴重基礎疾病或者高齡的呼吸機相關肺炎患者CD3+CD4+/CD3+CD8+T淋巴細胞水平變化對判斷患者撤機成功與否更為有效，早期干預，比如應用提高細胞免疫的藥物如胸腺肽等有助于提高撤機成功率。

同時本研究發現48 h還是1周撤機失敗組與成功組比較有創機械通氣的時間都是明顯偏長的，同時CPIS評分是偏高的。也可作為判斷患者撤機預后的參考指標。

綜上所述，對于VAP患者往往面臨者自身免疫力低下，感染嚴重和撤機時機不易把握等問題，治療難度大，預后差。血液CD3+CD4+/CD3+CD8+T淋巴細胞水平的檢測為VAP患者撤機時機的掌握提供了重要參考。

1 Hospital-acquired pneumonia guideline committee of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital acquired,ventilator associated,and healthcare associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388-416.

2 鮑作義,李林,莊道民，等.HIV感染者CD4/ CD8細胞與病毒載量的關系.中國公共衛生,2003,19:1380-1381.

3 Pugin J,Auckenthaler R,Mili N,et al.Diagnosis of ventilator associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchos- copic’blind’bronchoalveolar lavage Fluid.Am Rev Respir Dis,1991,143:1121-1129.

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.21.019

050000 石家莊市,河北醫科大學第二醫院呼吸科

R 563.1

A

1002-7386(2014)21-3254-03

2014-04-11)