射頻消融髓核成形技術在椎間孔鏡TESSYS手術中的輔助應用

張隆 田苡任 田志 陳佳 鄭旺 李西成 時莉芳

·論著·

射頻消融髓核成形技術在椎間孔鏡TESSYS手術中的輔助應用

張隆 田苡任 田志 陳佳 鄭旺 李西成 時莉芳

目的對比觀察射頻消融髓核成形術輔助椎間孔鏡TESSYS手術治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法術前確診為單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者50例，均存在腰痛伴下肢疼痛不適。隨機分為椎間孔鏡TESSYS技術髓核摘除術組(Ⅰ組)25例和射頻消融髓核成形術輔助TESSYS技術髓核摘除術組(Ⅱ組)25例。男29例，女21例；年齡22～57歲，平均37.4歲。評價采用疼痛視覺模擬評分(VAS)和改良MacNab 評分評估患者術后腰部功能恢復的情況。結果2組患者均順利完成手術，平均手術時間：Ⅰ組(84.36±6.94)min，Ⅱ組(98.92±19.31)min，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。隨訪時間6～19個月，平均(11.14±3.31)個月，術后患者腰疼末次隨訪VAS評分：Ⅰ組(2.50±0.54)，Ⅱ組(2.01±0.578)；患者術后即刻、術后3個月、末次隨訪下肢疼痛VAS評分，組內(nèi)比較：術后和末次隨訪腰疼及下肢疼痛VAS評分較術前明顯改善(P<0.05)。組間比較：末次隨訪腰部疼痛VAS評分Ⅱ組優(yōu)于Ⅰ組(P<0.05)；末次隨訪下肢疼痛VAS評分2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。按照MacNab評分標準，末次隨訪時Ⅰ組：優(yōu)10例，良12例，可3例，優(yōu)良率88%。Ⅱ組：優(yōu)13例，良10例，可2例，優(yōu)良率92%，至隨訪結束2組患者均無1例出現(xiàn)復發(fā)。結論對于椎間盤源性腰痛合并下肢放射痛患者，射頻消融髓核成形術輔助TESSYS技術髓核摘除術近期療效良好。

射頻；內(nèi)窺鏡； 腰椎間盤突出癥； 髓核摘除

隨著社會進步及生活方式的改變，腰椎間盤突出癥的發(fā)病年齡有年輕化趨勢，對于保守治療效果欠佳的患者，脊柱微創(chuàng)手術更容易讓患者接受已成為治療的首要選擇。TESSYS技術通過擴孔鉆擴大神經(jīng)孔，形成工作通道，到達突出游離椎間盤的位置然后摘除髓核。而射頻消融髓核成形術有是對于椎間盤源性腰痛應用較多的微創(chuàng)技術。本文對我科均為腰腿痛的腰椎間盤突出患者50例隨機分組，對比觀察射頻消融髓核成形術輔助椎間孔鏡TESSYS手術治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2013年5月我科收治的術前確診為單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者50例，均存在腰痛伴下肢疼痛不適。隨機分為椎間孔鏡TESSYS技術髓核摘除組(Ⅰ組)25例和射頻消融髓核成形術輔助TESSYS技術髓核摘除術組(Ⅱ組)25例。男29例，女21例；年齡22～57歲，平均年齡37.4歲；平均病程15.3個月。椎間盤突出類型：旁中央型10例，外側型38 例，游離型2 例。病變節(jié)段：L3～43例 L4～533 例，L5～S1 14例。納入標準：(1)初次手術；(2)具有明確腰退痛病史；出現(xiàn)相應下肢肌力減退，感覺麻木，腱反射減弱，患肢直腿抬高試驗陽性；(3)X線片、CT、MRI 檢查顯示單節(jié)段腰椎間盤突出，無椎間盤鈣化或椎體后緣離斷，無腰椎不穩(wěn)或滑脫；(4)患者臨床癥狀與影像學相符；(5)經(jīng)保守治療3個月以上無效。2組患者的年齡、性別比、病程、隨訪時間和術前腰痛及下肢放射痛VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

指標I組Ⅱ組P值性別(男/女，例)14/1115/100．31年齡(歲)36．28±7．6238．44±7．170．77病程(月)14．96±7．3515．60±6．980．75隨訪時間(月)10．88±3．0711．40±3．570．58術前腰痛VAS評分(分)5．36±1．385．40±1．290．92術前下肢痛VAS評分(分)7．90±1．147．67±1．180．68

1.2 手術方法 手術前準備:術前神經(jīng)功能檢查與評估。2個平面的MRI確定突出的性質(zhì)。拍CT評價突出物是否有鈣化，在CT中初步測量手術的穿刺點、穿刺角度、穿刺距離等，以供術中參考。拍腰椎的X線片確定椎間孔的大小和髂脊的高度。如果椎間孔比較大，在L2～L3和L3～L4水平，旁開中線10 cm就足夠了。如果，椎間孔正常大小椎間盤突出在L4～L5和L5～S1水平，旁開中線12～14 cm。肥胖、椎間孔狹小、小關節(jié)增生的患者旁開的距離要大一點。我們的經(jīng)驗是：術前CT測量更有助于手術中的操作。

1.2.1 患者體位：患者俯臥位于弓形架上，并保持腰椎處于中立位使腰椎后凸，腹部懸空，雙上肢置于頭側遠離軀干兩側。用C 型臂X 線機仔細確定標準腰椎正側位透視影像，正位像上棘突位于椎弓根連線中央，側位像上椎體終板互相平行，手術節(jié)段位于透視影像的中央。

1.2.2 確定進針路線: 首先沿著棘突標記后正中線，然后標記兩側髂脊最高點的連線。當C型臂放在側位時，用一個長的器械，如抓鉗，幫助確定進針路線。當達到突出的髓核時，畫一條進針路線。然后在水平距離線上再畫交叉點。此點即為進針點。側位X線片上標記出關節(jié)突上緣連線為安全線，穿刺針不能低于安全線，防止進入腹腔損傷重要臟器及大血管。

1.2.3 局部麻醉:手術前晚口服塞來昔布400 mg,手術前30 min靜脈用帕瑞昔布40 mg，消毒鋪單完成后，0.5%利多卡因進針點局部浸潤麻醉。

1.2.4 椎間盤造影: 插入1 個18 G 的穿刺針到安全三角區(qū)，到達突出髓核的后外側，沿18 G穿刺針插入22 G 針，到達突出的髓核。向椎間盤內(nèi)注入1 ml 美蘭+ 9 ml 造影劑的混合顯影液。量的多少根據(jù)自己的感覺，美蘭通常可以把病變的髓核染成藍色。

1.2.5 手術操作過程: 導絲沿18 G穿刺針插入，退出穿刺針。在進針點皮膚處切開一個約8 mm 切口，沿導絲向小關節(jié)突方向逐級插入Joimax 公司提供的導桿-導管共四級擴張導管，退出第2、3 級導管，插入藍色的(直徑最小的環(huán)鉆)環(huán)鉆，到達上關節(jié)突的尖部，用手柄順時針旋轉(zhuǎn)環(huán)鋸去掉小關節(jié)突遠端增生的骨質(zhì)和部分上關節(jié)突，擴大椎間孔，待完成后，逆時針退出環(huán)鋸，導絲保持在原位不動，按前述的方法再放入綠色、黃色、紅色的環(huán)鋸，用C 型臂透視確定環(huán)鋸的位置，完成擴大椎間孔的工作。如果需要額外的局麻，可以拔出黃色套管，用21 G或22 G的針插入紅綠套管之間向小關節(jié)注射局麻藥。在切除小關節(jié)突的過程中進行正側位透視擴孔鉆不能超過椎弓根中線。取出環(huán)鋸，放入工作通道，正確的位置應該是放在神經(jīng)根的下方，椎間盤水平，頂端正好在中線，開口朝向突出的髓核，調(diào)節(jié)好的椎間孔鏡放入通道，控制好水流后，將藍染的椎間盤髓核組織用特制的髓核鉗子取出，整個過程可通過椎間孔鏡清楚地看到神經(jīng)根，轉(zhuǎn)動工作套管觀看是否還有髓核碎片沒有被清理。整個手術過程中患者是保持清醒的，手術需要術中與患者共同配合完成，尤其是對于鉗夾物不確定是更應該詢問患者的感受。此時Ⅰ組手術結束，Ⅱ組繼續(xù)完成射頻消融髓核成形術用ELLMAN 觸發(fā)式可屈曲雙極射頻電極，消融長入纖維環(huán)內(nèi)裂隙的肉芽組織和神經(jīng)末梢，盡量使纖維環(huán)開口處皺縮，然后熱凝皺縮成型。術畢向椎間孔內(nèi)注射7 mg復方倍他米松注射液，減少術后下肢感覺異常的發(fā)生。用大量含有抗菌素的0.9%氯化鈉溶液沖洗椎間盤創(chuàng)面及神經(jīng)根周圍組織。縫合傷口。

1.2.6 術后管理：術后只要患者能耐受3 h 即可下地活動，如有需要可口服塞來昔布等鎮(zhèn)痛藥物；術后2～6周內(nèi)佩戴腰部支具活動，避免提重物、伸展身體。指導患者行腰背肌訓練，穩(wěn)定腰椎；3個月后臨床復查。

1.3 療效評定標準 比較術前、術后VAS 評分，采用MacNab 評分評定臨床療效。改良Macnab療效評定標準：優(yōu)：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：有稍微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

2 結果

2.1 2組手術時間比較 2組患者均順利完成手術，平均手術時間：Ⅰ組(84±7)min，Ⅱ組(99±19)min，Ⅰ組手術時間要快于Ⅱ組(P<0.05)。

2.2 2組并發(fā)癥情況 術后3例患者出現(xiàn)“日光燒灼綜合征”，Ⅰ組1例，發(fā)生率4.0%，Ⅱ組2例，發(fā)生率8.0%；術后1個月內(nèi)均緩解，無其他手術并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 2組隨訪時間情況 2組隨訪時間6～19個月，平均(11±3)個月。

2.4 2組術后患者腰疼末次隨訪VAS評分 組內(nèi)比較：術后和末次隨訪腰疼及下肢疼痛VAS評分較術前明顯改善(P<0.05)。組間比較：末次隨訪腰部疼痛VAS評分Ⅱ組優(yōu)于Ⅰ組(P<0.05)；末次隨訪下肢疼痛VAS評分2組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2、3。

表2 2組患者術前、術后腰部VAS評分比較 n=25,分，

注：與術前比較，*P<0.05；與Ⅰ組比較，#P<0.05

表3 2組患者術前、術后即刻、術后3個月、末次隨訪

注：與術前比較，*P<0.05

2.5 2組療效比較 末次隨訪時Ⅰ組：優(yōu)10例，良12例，可3例，優(yōu)良率88.0%。Ⅱ組：優(yōu)13例，良10例，可2例，優(yōu)良率92.0%，至隨訪結束2組患者均無1例出現(xiàn)復發(fā)。

3 討論

內(nèi)窺鏡下腰椎間盤手術近年來發(fā)展迅猛，從經(jīng)Kambin安全三角區(qū)進入椎間盤內(nèi)性椎間盤內(nèi)減壓的 (YESS技術)[1]到經(jīng)椎間孔進入椎管內(nèi)直接行神經(jīng)根松解及減壓的(TESSYS技術)[2],人們不斷通過椎間孔來解決更大、更多的腰椎問題。椎間孔內(nèi)窺鏡摘除椎間盤突出，該入路方式跟后路手術相比對患者的創(chuàng)傷更小，也不會破壞脊柱的穩(wěn)定性[3]。對于椎間孔鏡的治療效果,手術適應證的選擇尤其重要。對于包容性和韌帶下型腰椎間盤突出是YESS手術的最佳適應癥。而Hoogland等設計的TESSYS手術對于能處理各種類型腰椎建甌突出或脫出、行椎間孔擴大成形術；對于復發(fā)的腰椎間盤突出也有很好的治療效果[4]。

本研究50例患者全部采用的是TESSYS技術髓核摘除術,都取得良好的手術效果。對于無腰椎不穩(wěn)的腰椎間盤突出,單純摘除壓迫的髓核組織能取得良好的治療效果。解除神經(jīng)根周圍的壓迫及粘連的松解是手術成敗的關鍵。在纖維內(nèi)鏡下進行，我們可以清晰的看見神經(jīng)根周圍突出的被藍染的髓核組織，取出藍染突出的髓核后能明顯緩解神經(jīng)根周圍炎性免疫反應，以減輕患者臨床癥狀。此時可以將工作套管進行旋轉(zhuǎn)，從不同的方向觀察是否還有殘留的髓核組織。盡可能摘除髓核組織后，手術是否就此結束，本試驗I組患者術后疼痛VAS評分及MacNab評分較術前均改善明顯，短期內(nèi)未出現(xiàn)復發(fā)患者。

而Ⅱ組繼續(xù)完成射頻消融髓核成形術用ELLMAN 觸發(fā)式可屈曲雙極射頻電極，消融長入纖維環(huán)內(nèi)裂隙的肉芽組織和神經(jīng)末梢，盡量使纖維環(huán)開口處皺縮，然后熱凝皺縮成型。射頻消融髓核成形術是一種治療治療椎間盤源性的下腰痛的微創(chuàng)方法。它作用機制是通過對髓核組織進行消融、汽化，降低椎間盤內(nèi)壓力，促進膨出或突出的髓核組織回縮，減輕局部的炎性反應等作用來緩解疼痛。但此術式并不能大量的去除髓核組織，使得復發(fā)的風險相對增高。目前,普遍認為椎間盤源性腰痛的發(fā)病機制主要集中在：髓核及其代謝產(chǎn)物與神經(jīng)組織接觸、產(chǎn)生細胞因子及其他炎性介質(zhì)，刺激神經(jīng)高度敏感[5];在正常椎間盤終末感受器正常情況不與刺激物直接接觸，內(nèi)層纖維環(huán)的撕裂和軟骨終板的損傷使終末感受器與髓核內(nèi)蛋白多糖長期直接接觸,髓核組織具有致炎特性，這種接觸刺激纖維環(huán)損傷的修復過程,導致新生血管、新生神經(jīng)末稍及肉芽組織長入纖維環(huán)缺損區(qū)[6,7],髓核內(nèi)蛋白多糖和神經(jīng)末稍長期接觸被認為是局部下腰痛的根本原因[8]。射頻電極熱凝還可以消融長入纖維環(huán)裂隙內(nèi)的過敏的神經(jīng)終末感受器。射頻手術完成后內(nèi)鏡下手術中持續(xù)的含有抗生素的0.9%氯化鈉溶液灌洗可以沖洗出椎間盤內(nèi)的毒性代謝產(chǎn)物,這些副產(chǎn)物可能具有神經(jīng)刺激性,灌洗能防止熱凝治療的副產(chǎn)物在椎間盤內(nèi)的積聚[9]。本實驗發(fā)現(xiàn)應用射頻消融髓核成形術后患者腰痛改善要好于單純髓核摘除組,可能與以上機制有關。我們認為：神經(jīng)根周圍機械壓迫及局部炎癥免疫反應的髓核組織被直接摘除,射頻消融降低間盤內(nèi)的壓力,促進了髓核組織的回縮,也減輕了竇椎神經(jīng)周圍炎癥刺激。術后持續(xù)的含有抗生素的0.9%氯化鈉溶液灌洗也減少了毒性代謝物的聚集,這些都對患者癥狀緩解起了作用。但是射頻消融后是否促進了髓核纖維環(huán)的愈合；是否有效降低髓核再突出發(fā)生率,本實驗并未出現(xiàn)復發(fā)患者,由于本實驗隨訪時間較短,所以無法評價遠期復發(fā)率。我們認為目前并未找到一個更好的預防手術節(jié)段間盤再次突出復發(fā)的方法；但是此手術并不是終末治療方案,仍有挽救的辦法。本研究發(fā)現(xiàn)無論使用射頻消融與否,對于下肢放射痛的改善情況,遠期隨訪無統(tǒng)計學差異,所以我們認為射頻消融髓核成形技術對于根性癥狀的緩解并沒有出現(xiàn)疊加的雙重效果。本試驗出現(xiàn)3例“日光燒灼綜合征”[9]手術后神經(jīng)根性痛覺過敏和灼樣神經(jīng)痛。經(jīng)保守治療患者癥狀均恢復。雖然目前確切原因仍不清楚,但學者認為反復穿刺,手術操作不準確[10，11]；雙極射頻電刀過度使用刺激神經(jīng)根和脊神經(jīng)節(jié)有關系。術畢局部注射激素等抗炎、脫水藥物對于改善此癥狀有積極意義。

綜上所述，椎間孔鏡TESSYS技術髓核摘除術能有效解除神經(jīng)根周圍的壓迫,是簡單、安全、有效的治療腰椎間盤突出的微創(chuàng)手術方法,對于以腿痛為主要癥狀的患者治療效果更是明顯。對于腰痛合并椎間盤突出下肢放射痛患者，射頻消融髓核成形術輔助TESSYS技術髓核摘除術,近期療效良好。

1 Yeung AT,Tsou PM.Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation: surgical technique,outcome,and complications in 307 consecutive cases.Spine,2002,27:722-731.

2 Hoogland T,Schubert M,Miklitz B,et al.Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain: a prospective randomized study in 280 consecutive cases.Spine,2006,31:E890-E897.

3 Osman S,Nibu K,Panjabi M,et al.Transforaminal and posterior decompressions of the lumbar spine.Spine,1997,22:1690-1693.

4 Hoogland T,vab den Brekel-Dijkstra K,Schubert M,et al.Endoscopic transforaminal iscectomy for recurrent lumbar disc herniation:a prospective ,cohort evaluation of 262 consecutive cases.Spine,2008,33:973-978.

5 Peng B,Wu W,Li Z,et al.Chemical radiculitis.Pain,2007,127:11-16.

6 周昊嵬,侯樹勛,商衛(wèi)林,等.聚集蛋白聚糖對盤源性下腰痛椎間盤內(nèi)神經(jīng)生長的影響.中華實驗外科雜志,2007,24:319-320.

7 Zhang Y,Kerns JM,Anderson DG,et al.Sensory neurons and fibers from multiple spinal cord levels innervate the rabbit lumbardisc.Am J Phys Med Rehabil,2006,85:865-871.

8 Peng B,Hou S,Wu W,et al.The pathogenesis and clinical significance of a high-intensity zone(HIZ) of lumbar intervertebraldisc on MR imaging in the patient with discogenic low back pain.Eur Spine J,2006,15:583-587.

9 吳聞文，李振宙.側后路經(jīng)椎間孔鏡下髓核摘除術、射頻熱凝纖維環(huán)成形術治療椎間盤源性腰痛.中國脊柱脊髓雜志，2009,19:1004-1406.

10 周躍，李長青，王建，等.椎間孔鏡YESS 與TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥.中華骨科雜志,2010，30:225-231.

11 Ahn Y,Lee SH,Park WM,et al.Posterolateral percutaneous endoscopic lumbar foraminotomy for L5-S1 foraminal or lateral exit zone stenosis.J Neurosurg,2003,99:320-323.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.21.021

050051 石家莊市，河北省人民醫(yī)院骨二科

李西成，050051 河北省人民醫(yī)院；

E-mail：lixicheng999@sina.com

R 681.533.1

A

1002-7386(2014)21-3258-04

2014-05-12)