羅哌卡因用于婦科腹腔鏡手術后肩痛的臨床觀察

羅新書 白建英 邊慶虎 婁智超 高金貴 劉淑玲 勵秀武

·論著·

羅哌卡因用于婦科腹腔鏡手術后肩痛的臨床觀察

羅新書 白建英 邊慶虎 婁智超 高金貴 劉淑玲 勵秀武

目的觀察婦科腹腔鏡手術開始時腹腔內羅哌卡因表面麻醉用于術后肩部疼痛的臨床效果。方法婦科擇期全身麻醉行腹腔鏡手術患者200例，隨機分為2組(n=100)，羅哌卡因表面麻醉組(A組)和對照組(B組)。建立氣腹后，A組在腹腔鏡直視下于腹腔內將0.075%羅哌卡因0.9%氯化鈉溶液100 ml噴灑在兩側橫膈膜下區域。記錄術后2、4、8、12、24、48 h 肩部疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)及患者呼吸、血壓、脈搏、惡心嘔吐(PONV)、額外鎮痛需求等情況。結果A組患者肩部疼痛陽性率為27.0%，B組患者肩部疼痛陽性率為43.7%，經術后2、4、8、12、24 h 肩部疼痛VAS評分結果顯示，A組患者疼痛降低，差異有統計學意義(P<0.05)；A組患者術后有鎮痛需求3例，B組12例，差異有統計學意義(P<0.05)，2組均未發生局麻藥毒性反應。結論婦科腹腔鏡手術開始時行腹腔內羅哌卡因表面麻醉可有效，安全降低術后肩部疼痛發生率，減輕其疼痛程度。

肩痛；腹腔鏡；婦科；羅哌卡因；腹腔內灌洗

據統計，腹腔鏡術后肩部疼痛的發生率可高達35%～80%，疼痛程度不同，持續時間不一，最長可達72 h[1]。選擇河北醫科大學第二醫院婦科2010年10月至2012年3月擇期全身麻醉行腹腔鏡手術患者200例，筆者對其進行羅哌卡因腹腔內橫膈膜表面麻醉，旨在對婦科腹腔鏡手術后防治肩痛的臨床可行性及鎮痛效果進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經河北醫科大學第二醫院倫理委員會批準，并與患者及其家屬簽署知情同意書。擇期全身麻醉下行婦科腹腔鏡手術的患者200例，ASAⅠ或Ⅱ級；年齡18～49歲；體重43～75 kg；心、肺、肝、腎功能未見異常，無心肺疾患及代謝紊亂，如高血壓，冠心病，慢性阻塞性肺疾病等，無慢性疼痛、酒精或阿片類藥物依賴史，無近期內非類固醇抗炎藥服用史，無藥物濫用史及阿片類和酰胺類局部麻醉藥過敏史，臨床診斷包括輸卵管妊娠、不孕癥、卵巢腫瘤、子宮腫瘤、子宮內膜異位癥等。隨機分為2組(n=100)，羅哌卡因表面麻醉組(A組)和對照組(B組)。2組患者年齡、體重、身高、平均手術時間、術中最低氣腹壓力、術中最高氣腹壓力差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2 方法 術前常規禁食禁飲。進入手術室后，常規監測BP、SPO2、ECG。建立靜脈通路，麻醉誘導采用靜脈推注咪達唑侖0.05～0.1 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg，丙泊酚1～2.5 mg/kg，羅庫溴銨0.5～1 mg/kg，術中以全憑靜脈麻醉維持：微量輸注泵持續輸注異丙酚2～6 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1，根據生命體征和手術刺激調節麻醉深度。本研究中所有手術操作由同一技術水平術者實施。全身麻醉后開始手術，采用臍下開放切口置入套管針,與自動氣腹機相連形成人工CO2氣腹，設定氣腹壓力為14 mm Hg，建立氣腹后腹腔內操作開始前,將患者置于頭低位(30°)。A組患者在腹腔鏡直視下使用腹腔鏡吸引器于腹腔內將0.075%羅哌卡因(AstraZeneca AB，75 mg)0.9%氯化鈉溶液100 ml噴灑在兩側橫膈膜下區域。B組為對照組，不予處理。術中監測2組患者BP、脈搏、ECG、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、PaO2及氣腹壓力等，每組術中調整呼吸參數使PETCO235～40 mm Hg。手術結束前10 min停止微量泵靜脈輸注瑞芬太尼。

組別A組B組年齡(歲)33．47±7．2634．57±7．48體重(kg)57．20±8．9056．24±6．41身高(cm)161．10±2．72161．61±2．86平均手術時間(min)77．23±27．3877．39±28．38最低氣腹壓力(mmHg)10．06±0．749．87±0．69最高氣腹壓力(mmHg)16．09±0．4316．16±0．44

1.3 術后隨訪 監測患者生命體征，向患者解釋衡量疼痛程度標準后，記錄患者2、4、8、12、24、48 h 肩部疼痛VAS評分(0分為無痛，10分為劇痛)。觀察術后6h內患者惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)情況，觀察記錄術后局麻藥毒性反應及額外鎮痛需求情況。

2 結果

2.1 術后肩部疼痛發生情況 B組2例術中需要轉行開腹手術，2例失血較多，此4例被排除，2組患者均未發生手術相關并發癥。A組發生肩部疼痛27例(27.0%)，B組42例(43.7%)，A組明顯低于B組,差異有統計學意義(P<0.05)。A組患者術后有鎮痛需求3例，B組12例，差異有統計學意義(P<0.05)，2組均未發生局麻藥毒性反應。 術后2、4、8、12、24 h VAS評分明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)；術后48 h VAS評分A組較B組低，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組術后肩部疼痛VAS評分 ±s

2.2 術后鎮痛需求 A組100例，術后有鎮痛需求3例，B組96例有鎮痛需求者12例，A組低于B組，差異有統計學意義(χ2=5.8378，P=0.0157)。術后6 h內患者發生PONV評分情況，A組(0.75±0.42)分，B組(0.71±0.37)分，2組相比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組患者均未發生局麻藥毒性反應。

3 討論

3.1 腹腔鏡術后肩疼的發生原因和機制 大多數腹腔鏡手術在建立氣腹的基礎上進行，建立和維持氣腹過程中，腹膜迅速膨脹的同時膈肌纖維過度牽拉，引起神經牽拉性損傷及炎性介質釋放，膈神經對牽拉很敏感，支配膈肌的神經和肩部皮膚神經同位于C3,因而膈神經受到刺激時則反射性的引起肩部疼痛。Kandil等[2]研究發現，不同充氣壓力患者術后肩痛發生率存在顯著差異。

腹腔鏡手術多使用CO2建立氣腹，CO2氣體易在腹膜表面形成碳酸刺激局部腹膜，并經腹膜吸收產生高碳酸血癥引起交感神經系統興奮性增高以及局部組織炎癥應答的放大，刺激及損傷膈神經，引起腹腔鏡手術后肩部疼痛[3，4]。Rosario等[5]的動物研究發現標準CO2氣體灌注，暴露的黏膜間皮細胞超微結構破壞，細胞變形，基底膜外露，這些破壞在術后24 h后更加嚴重。常規婦科手術多使用頭低臀高位，頭低臀高位較頭高臀低位術后肩痛發生率高，康復時間較長，可能與CO2重力作用有關；腹腔內有積液、血性液體或腹腔鏡術中沖洗腹腔的患者術后肩痛的發生率亦增高，可能是腹腔鏡手術中采取頭低臀高位導致腹腔內液體(血性液體、腹腔滲出液、露出液、沖洗液等)聚集于上腹部刺激膈肌及膈神經[6]。另外，手術時間越長，患者術后肩部疼痛發生率越高，平均VAS評分也會升高，可能與氣腹持續時間越長，腹膜的超微結構損害越重有關[7，8]。

3.2 羅哌卡因使用效果 羅派卡因是一種新型長效酰胺類局部麻醉藥，其作用持續時間長，且具有麻醉和止痛作用；其藥理學特點為心臟毒性低微，感覺阻滯與運動阻滯分離較明顯，具有外周血管收縮作用[9]。羅哌卡因通過阻斷鈉離子流入神經纖維細胞膜內沿神經纖維的沖動傳導產生可逆性的阻滯以緩解疼痛。腹膜內膈下局部適當使用羅哌卡因進行神經阻滯可以明顯減輕術后疼痛，是緩解婦科腹腔鏡術后疼痛較理想的藥物之一。

3.3 羅哌卡因使用劑量 Gupta[10]報道與0.9%氯化鈉溶液對照組相比，使用70 ml 0.25%羅哌卡因腹腔內局部浸潤可以顯著減輕術后疼痛,且延長患者第1次鎮痛需求時間。Kucuk等[11]使用150 mg羅哌卡因腹膜內灌注，患者術后疼痛明顯減輕，鎮痛需求明顯減少。Labaille等[12]研究發現使用150 mg羅哌卡因組鎮痛作用與100 mg羅哌卡因組作用相同，但150 mg羅哌卡因組血漿羅哌卡因濃度明顯較100 mg組高，因血藥濃度過高時可出現中樞神經系統中毒癥狀。所以100 mg羅哌卡因應該是更合適的劑量。考慮到西方人與亞洲人的體型差異、有效性、及盡量避免藥物不良反應，本研究中選擇了75 mg對患者進行腹腔內橫膈膜表面麻醉，結果表明作用安全有效，未發生局部麻醉藥毒性反應和其他不良反應。

本研究結果表明，建立氣腹后腹腔內操作開始前行腹腔內0.075%羅哌卡因灌洗兩側橫膈膜下區域可明顯降低術后肩部疼痛發生率，使術后鎮痛需求顯著減少。另外，使用羅哌卡因局部麻醉未使術后惡心嘔吐的發生率增高。

綜上所述，羅哌卡因局部麻醉用于婦科腹腔鏡手術中是安全有效的，不會發生術后不良反應。對患者產生良好的鎮痛作用，可明顯降低術后肩部痛疼發生率，且不會增加術后惡心、嘔吐的發生率。此方法經濟有效，患者滿意，是一種可推廣的術后鎮痛方法。

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6 李全福.腹腔鏡手術體位與術后肩痛的相關性研究.腹腔鏡外科雜志,2003,10:227-228.

7 魏培翰，曹其武.180例腹腔鏡術后頸肩痛的相關因素分析.西部醫學，2008,20：542-543.

8 Du J,Yu P W,Tang B.Application of stereology to study the effects of pneumoperitoneum on peritoneum.Surg Endosc，2011，25：619-627.

9 Gaines R W Jr.The use of pedicle-screw internal fixation for the operative treatment of spinal disorders.J Bone Joint Surg Am,2000，82-A:1458-1476.

10 Gupta A.Local anaesthesia for pain relief after laparoscopic cholecystectomy --a systematic review.Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2005,19：275-292.

11 Kucuk C，Kadiogullari N，Canoler O，et al.A placebo-controlled comparison of bupivacaine and ropivacaine instillation for preventing postoperative pain after laparoscopic cholecystectomy.Surg Tody，2007,37：396-400.

12 Labaille T,Mazoit JX,Paqueron X,et al.The clinical efficacy and pharmacokinetics of intraperitoneal ropivacaine forlaparoscopic cholecystectomy.Anesth Analg，2002，94:100-105.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.21.023

項目來源：河北省醫學科學研究重點課題(編號：20110351)

050000 石家莊市，河北醫科大學第二醫院手術室(羅新書、劉淑玲、勵秀武)，麻醉科(邊慶虎、婁智超、高金貴)；河北醫科大學西山校區(白建英)

高金貴 050000，河北醫科大學第二醫院麻醉科；

E-mail:gaojingui@126.com

R 441.1

A

1002-7386(2014)21-3263-03

2014-06-11)