婦科合并2型糖尿病患者圍手術(shù)期應(yīng)用胰島素泵的體會

劉敬 高文金 郭上瑋 王磊 司倩 王淑清

·論著·

婦科合并2型糖尿病患者圍手術(shù)期應(yīng)用胰島素泵的體會

劉敬 高文金 郭上瑋 王磊 司倩 王淑清

目的探討胰島素泵治療婦科合并2型糖尿病圍手術(shù)期的療效。方法150例合并2型糖尿病的婦科患者圍手術(shù)期采用胰島素泵持續(xù)皮下注射門冬胰島素，根據(jù)血糖調(diào)整基礎(chǔ)量及餐前大劑量。比較2組治療前空腹血糖及餐后2 h血糖和治療后空腹血糖及餐后2 h水平，術(shù)前控制血糖時間、低血糖發(fā)生率、術(shù)前血糖達(dá)標(biāo)所用的胰島素總量、平均住院時間、術(shù)后感染及延遲愈合率。結(jié)果2組治療前空腹血糖及餐后2 h血糖和治療后空腹血糖及餐后2 h水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)前控制血糖時間、低血糖發(fā)生率、術(shù)前血糖達(dá)標(biāo)所用的胰島素總量、平均住院時間、術(shù)后感染及延遲愈合率治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論術(shù)前控制血糖時間、低血糖發(fā)生率、術(shù)前血糖達(dá)標(biāo)所用的胰島素總量、平均住院時間、術(shù)后感染及延遲愈合率治療組均優(yōu)于對照組，采用胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素法更適合婦科患者合并糖尿病圍手術(shù)期使用。

婦科；2型糖尿病；圍手術(shù)期；胰島素泵

目前的生活中，由于生活質(zhì)量的迅速提高及生活方式的改變，糖尿病的發(fā)病率成逐年上升的趨勢，術(shù)前對血糖指標(biāo)的要求越來越嚴(yán)格，婦科患者中合并糖尿病的也明顯增多，增加了麻醉、術(shù)前及術(shù)后恢復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)[1，2]。為了盡快使血糖達(dá)標(biāo)及防止預(yù)后的不良反應(yīng)，我們對150例婦科合并糖尿病的患者在圍手術(shù)期使用胰島素泵進(jìn)行治療，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2013年12月桃城區(qū)婦幼保健院收治合并2型糖尿病的婦科患者150例，均符合1999年WHO(世界衛(wèi)生組織)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。婦科疾病診斷：子宮內(nèi)膜癌20例，卵巢良性腫瘤35例，子宮肌瘤53例，子宮內(nèi)膜異位癥11例，宮頸癌12例，異位妊娠9例，卵巢癌6例，子宮下垂4例。患者隨機(jī)分成2組，治療組75例，采用胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素法(CSII)，年齡25～75歲，平均年齡(44±5)歲；平均糖化血紅蛋白(HbA1c)值(10.5±2.4)%；對照組75例，采用多次皮下注射胰島素法(MSII)組，年齡24～79歲，平均年齡(46±5)歲；HbA1c值(9.8±3.2)%。2組年齡、HbA1c差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 治療組：采用美國美敦力公司生產(chǎn)的508型胰島素泵，胰島素采用諾和靈R筆芯，通過連接導(dǎo)管及皮下埋置針頭將胰島素持續(xù)緩慢皮下注射，約每日胰島素量的50%為基礎(chǔ)量模擬人體胰島素分泌應(yīng)用六段法設(shè)置24 h的峰值曲線持續(xù)泵入，50%為三餐前追加量控制血糖，然后根據(jù)檢測的血糖水平(空腹、三餐后2 h、睡前血糖)及進(jìn)餐情況調(diào)整基礎(chǔ)量及追加量，血糖穩(wěn)定后根據(jù)病情可行手術(shù)治療；術(shù)中及術(shù)后未進(jìn)食階段給予靜脈補(bǔ)液，只應(yīng)用基礎(chǔ)量，依據(jù)血糖結(jié)果適時調(diào)整基礎(chǔ)量。對照組：圍手術(shù)期間，術(shù)后未進(jìn)食期給予靜脈輸注胰島素；每日早、中、晚三餐前30 min行皮下注射諾和靈R；每日晚上睡前22點(diǎn)時皮下注射諾和靈N。

1.3 觀察項(xiàng)目 2組均用德國羅氏血糖儀監(jiān)測末梢手指血糖。所有患者每日測定空腹、三餐后2 h、睡前血糖值情況，監(jiān)測所有患者的所用胰島素總量、低血糖發(fā)生情況、血糖控制情況、血糖控制時間、平均住院時間、延遲愈合及術(shù)后感染情況。

1.4 術(shù)前血糖達(dá)標(biāo)值 術(shù)前空腹血糖控制在4.4～6.1 mmol/L以下，餐后4.4～8.0 mmol/L，HbA1c在6.5%以內(nèi)[3，4]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者血糖水平比較 2組治療前空腹血糖及餐后2 h血糖和治療后空腹血糖及餐后2 h水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

組別空腹早餐后2h中餐后2h晚餐后2h睡前血糖治療組 治療前12．97±2．3515．22±4．3316．58±4．8915．86±4．2314．58±4．92 治療后5．82±1．527．15±1．267．96±2．557．56±2．246．88±1．72對照組 治療前12．42±2．8014．35±4．8516．62±4．3315．34±4．3214．45±5．22 治療后5．66±1．487．39±1．288．23±2．457．45±1．987．23±2．25

2.2 2組血糖控制時間、低血糖發(fā)生情況、術(shù)前血糖達(dá)標(biāo)所用的胰島素總量及平均住院時間比較 術(shù)前控制血糖時間、低血糖發(fā)生率、術(shù)前血糖達(dá)標(biāo)所用的胰島素總量、平均住院時間、術(shù)后感染及延遲愈合率治療組優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組血糖控制時間、低血糖發(fā)生情況、術(shù)前血糖達(dá)標(biāo)所用的胰島素總量及平均住院時間比較 ±s

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

3.1 婦科合并2型糖尿病患者在圍手術(shù)期處理方法 要想使糖尿病患者安全度過圍手術(shù)期，前提是將血糖控制在理想水平。胰島素治療是臨床治療圍手術(shù)期糖尿病患者的常用方法。進(jìn)行手術(shù)的時間為有效控制并將血糖維持在6.0～8.0 mmol/L后，手術(shù)過程中應(yīng)該對患者的生命體征等進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測。臨床要想對婦科手術(shù)患者的血糖進(jìn)行有效的控制，就應(yīng)該盡量縮短手術(shù)時間。手術(shù)之后早晨應(yīng)該讓患者禁食或禁飲流質(zhì)食物，同時為基礎(chǔ)代謝的需要得到切實(shí)有效的保證，可以讓其服用葡萄糖，每天150～250 g，同時服用中和劑量胰島素。手術(shù)之后對患者的血糖及尿糖進(jìn)行有效監(jiān)測，依據(jù)結(jié)果對患者的胰島素用量進(jìn)行適時的調(diào)整。由于細(xì)胞外鉀在胰島素的作用下會向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，因此如果患者具有正常的腎功能，則應(yīng)該對其鉀進(jìn)行適量的補(bǔ)充，從而對患者發(fā)生低鉀血癥的現(xiàn)象進(jìn)行有效的防止，為盡早恢復(fù)患者的胃腸功能提供良好的前提條件。氧化鉀合適的劑量通常為1.0～1.5 g/ml。患者的飲食恢復(fù)后可以給予其靜脈滴注胰島素改為皮下注射胰島素或口服降糖藥，只有這樣才能有效維持患者血糖穩(wěn)定，為患者安全度過圍手術(shù)期提供切實(shí)有效的保證。

3.2 婦科合并2型糖尿病患者的麻醉方式選擇 要想保證手術(shù)成功，關(guān)鍵是要對麻醉方式進(jìn)行正確的選擇。現(xiàn)代麻醉學(xué)者認(rèn)為，硬膜外麻醉對血糖代謝、循環(huán)系統(tǒng)等均具有較小的影響，且能夠?qū)πg(shù)中術(shù)后對患者進(jìn)行隨時觀察提供良好的前提條件。同時由于一些全麻藥物會對患者的交感神經(jīng)產(chǎn)生刺激，增加兒茶酚分泌，加快肌糖原及肝糖原分解，從而提升患者血糖，因此通常情況下硬膜外麻醉比全麻更能有效控制患者血糖。因此，硬膜外麻醉成為臨床進(jìn)行婦科手術(shù)的首選。

3.3 婦科合并2型糖尿病患者在圍手術(shù)期中應(yīng)用胰島素泵的效果 糖尿病是慢性血葡萄糖增高的代謝性疾病，同時合并有脂肪、蛋白質(zhì)的代謝紊亂，也易繼發(fā)水、電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿平衡失調(diào)，從而降低患者對手術(shù)的耐受性[1]。對于處于圍手術(shù)期的婦科患者，常會因?yàn)樘弁础⒖謶帧⒔箲]及麻醉等多種應(yīng)激因素而出現(xiàn)拮抗胰島素的現(xiàn)象，同時患者體內(nèi)的胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺及生長激素的分泌也會相應(yīng)升高，促使血糖上升[3-5]。故圍手術(shù)期予以強(qiáng)化胰島素治療，臨床上一般采用CSII和MSII方案治療。直接注射胰島素是目前治療糖尿病十分有效的手段，同時在術(shù)前患者的血糖水平與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有密切關(guān)系，因此，一般術(shù)前都會對患者的血糖水平進(jìn)行控制，臨床公認(rèn)的當(dāng)空腹血糖水平位7.25～8.34 mmol/L，并且不存在酮癥酸中毒時可進(jìn)行手術(shù)[4,6]。胰島素泵能夠在皮下持續(xù)釋放胰島素，具體的工作原理是保證人體的胰島素水平一直處于正常量，當(dāng)因進(jìn)餐使體內(nèi)血糖升高時，其釋放胰島素而降低血糖，有效地充當(dāng)了正常胰腺對胰島素的分泌，通過分泌胰島素而使胰島素根據(jù)生理狀態(tài)而保持相應(yīng)水平，保證機(jī)體24 h的血糖均處于正常水平，CSII組和MSII組均能有效控制血糖，但術(shù)前控制血糖時間CSII組明顯少于MSII組(P<0.05)，MSII因其方法不能有效模擬24 h生理胰島素分泌，故使術(shù)前控制血糖的時間較CSII組長。采用CSII在手術(shù)期間及圍手術(shù)期禁食階段給以基礎(chǔ)胰島素量，當(dāng)患者進(jìn)食后則相應(yīng)提高胰島素的給以量，保證血糖水平，降低手術(shù)并發(fā)癥，CSII組低血糖發(fā)生率僅為0.01%，明顯少于MSII組(P<0.05)。內(nèi)皮細(xì)胞的功能會因應(yīng)激性的高血糖而受到影響，其膠原蛋白的合成受阻，從而會出現(xiàn)創(chuàng)面愈合困難或延遲的現(xiàn)象，同時，起著免疫屏障的白細(xì)胞和吞噬細(xì)胞的免疫功能降低，新生組織生長緩慢，已發(fā)生各種術(shù)后感染[7，8]，嚴(yán)重影響了術(shù)后的恢復(fù)，因此，嚴(yán)格保證圍手術(shù)期患者的血糖處于正常水平十分有利于術(shù)后的恢復(fù)。CSII組平均住院天數(shù)也少于MSII組(P<0.05)。本研究顯示，術(shù)前控制血糖時間、低血糖發(fā)生、術(shù)前血糖達(dá)標(biāo)所用的胰島素總量、平均住院時間治療組均優(yōu)于對照組(均P<0.05)，充分證實(shí)了這一點(diǎn)。

3.4 感染的預(yù)防和控制 通常情況下，糖尿病患者具有較高的感染發(fā)生率和極大的術(shù)后感染幾率，因此手術(shù)之前臨床應(yīng)該給予患者適量的抗生素，以對術(shù)后感染進(jìn)行有效的預(yù)防。糖尿病患者具有顯著的小動脈退行性改變，這就減少了周圍組織血流，降低了組織氧分壓，因此會為厭氧菌和微需氧菌的繁殖生長提供良好的前提條件，針對這種情況，臨床在術(shù)前和術(shù)中均應(yīng)該讓患者服用足量的抗厭氧菌藥物及強(qiáng)有效的抗生素。對血糖進(jìn)行良好的控制是對感染進(jìn)行有效預(yù)防的另一個主要方法，患者術(shù)后發(fā)生切口感染的原因通常是術(shù)后具有較大的血糖水平波動。此外，女性糖尿病患者極易合并念珠球菌性陰道炎，尤其是在對抗生素進(jìn)行大量使用的情況下，針對這種情況，可以給予患者氟康唑治療，從而有效緩解患者的臨床癥狀。此外，在糖尿病的綜合治療中，對糖尿病患者的健康教育也發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，臨床醫(yī)護(hù)人員在術(shù)前術(shù)后應(yīng)該積極主動地對符合合并2型糖尿病患者進(jìn)行糖尿病健康教育，讓患者對糖尿病的相關(guān)知識進(jìn)行熟練的掌握，從而積極主動地配合臨床醫(yī)師的治療工作，為對其血糖水平進(jìn)行有效的穩(wěn)定提供良好的前提條件。手術(shù)之后還應(yīng)該給予其營養(yǎng)補(bǔ)充以充分的重視，從而使組織愈合得到切實(shí)有效的保證。合并糖尿病的患者在接受婦科手術(shù)的過程中需要面臨比沒有合并糖尿病的患者更大的風(fēng)險(xiǎn)，且具有較多的并發(fā)癥，要想使患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該對胰島素進(jìn)行正確的使用，使患者的血糖濃度在圍手術(shù)期保持相對穩(wěn)定，同時對患者的酸堿平衡進(jìn)行有效的保持，對抗生素進(jìn)行科學(xué)合理的應(yīng)用，對手術(shù)時間進(jìn)行嚴(yán)格的控制，將合理的麻醉方式選擇出來等。

綜上所述，采用CSII在婦科患者合并糖尿病圍手術(shù)期中使用，可安全、有效、快速平穩(wěn)地控制血糖，促進(jìn)了手術(shù)的進(jìn)行及術(shù)后恢復(fù)，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.21.030

053000 河北省衡水市桃城區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科(劉敬、郭上瑋、司倩、王淑清)；河北省衡水市第四人民醫(yī)院外科(高文金、王磊)

R 587.1

A

1002-7386(2014)21-3279-03

2014-06-12)