右美托咪啶預(yù)先給藥對冠脈搭橋術(shù)后二次開胸手術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的影響

劉衛(wèi)敬 馬曉靜 白朝輝 李艷 崔素雅 朱建軍 宋鐵鷹

·論著·

右美托咪啶預(yù)先給藥對冠脈搭橋術(shù)后二次開胸手術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的影響

劉衛(wèi)敬 馬曉靜 白朝輝 李艷 崔素雅 朱建軍 宋鐵鷹

目的評價(jià)右美托咪啶預(yù)先給藥對冠脈搭橋術(shù)后二次開胸手術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法冠脈搭橋術(shù)后行二次開胸手術(shù)的全麻患者13例，其中應(yīng)用右美托咪啶7例(D組)和未應(yīng)用右美托咪啶6例(C組)。D組麻醉誘導(dǎo)前15 min靜脈泵注右美托咪啶1 μg/kg,記錄入室后基礎(chǔ)值(T0),右美托咪啶泵注結(jié)束(T1),氣管插管前即刻(T2),氣管插管后即刻(T3)，氣管插管后5 min(T4)的HR、MBP、SpO2值，測定各時(shí)點(diǎn)的血漿腎上腺素(E)及去甲腎上腺素(NE)濃度。結(jié)果與C組比較，D組T1、T2時(shí)間點(diǎn)的HR降低， T3、T4時(shí)間點(diǎn)的HR、BMP降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與T0時(shí)間點(diǎn)比較，C組HR、BMP在T2時(shí)間點(diǎn)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；D組HR、BMP在T1～T4時(shí)間點(diǎn)下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與T2時(shí)間點(diǎn)比較,C組HR、BMP在T3、T4時(shí)間點(diǎn)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與C組比較，D組患者在T3、T4時(shí)間點(diǎn)的血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度均較低(P<0.05)。與T0比較，C組患者在T3、T4時(shí)間點(diǎn)的血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度均升高(P<0.05)。結(jié)論全麻誘導(dǎo)前右美托咪啶預(yù)先給藥可減少氣管插管應(yīng)激反應(yīng)，血流動(dòng)力學(xué)變化小，心血管反應(yīng)少，可安全用于冠脈搭橋術(shù)后二次開胸手術(shù)中。

麻醉；心血管反應(yīng)；右美托咪啶；冠脈；應(yīng)激反應(yīng)

隨著中國步入老齡化時(shí)代，心血管疾病尤其是冠心病的患病率呈逐年上升趨勢，行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的患者也逐年增加[1]。部分患者術(shù)后胸部切口感染、胸骨哆開及胸骨感染是冠脈搭橋術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，均應(yīng)行二次開胸手術(shù)。冠脈搭橋術(shù)后患者心肺功能差，對麻醉耐受性差，劇烈的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)即可引起嚴(yán)重的心血管反應(yīng)，易引發(fā)嚴(yán)重后果[2]。探討防止麻醉過程中尤其是麻醉誘導(dǎo)期氣管插管引起的心血管反應(yīng)的有效措施，具有一定的臨床指導(dǎo)意義。右美托咪啶是高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑,具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、交感神經(jīng)抑制作用，并可以減輕氣管插管期間的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用到臨床中[3,4]。但右美托咪啶預(yù)先給藥應(yīng)用于冠脈搭橋術(shù)后二次開胸手術(shù)筆者尚未見報(bào)道。本研究擬評價(jià)右美托咪啶預(yù)先給藥在冠脈搭橋術(shù)后二次開胸手術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2013年12月石家莊市第一醫(yī)院行冠脈搭橋術(shù)后二次開胸患者13例，男8例，女5例；體重55～86 kg，其中胸部切口感染9例，胸骨哆開4例；年齡56～73歲。患者隨機(jī)分為2組，右美托咪啶組(D組)7例，未應(yīng)用右美托咪啶組(C組)6例。2組患者的性別比、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般情況比較

1.2 麻醉方法 常規(guī)禁食水8 h，麻醉前0.5 min肌內(nèi)注射東莨宕堿0.3 mg，嗎啡10 mg。入手術(shù)室后開放上肢靜脈通路，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。D組麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵注右美托咪啶1 μg/kg，15 min輸注完畢。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射舒芬太尼0.5～1 μg/kg，咪達(dá)唑侖0.04～0.05 mg/kg,依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，羅庫溴胺0.6 mg/kg，BIS降至50后，插入氣管插管，連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，呼吸頻率10～12次/min，潮氣量8～10ml/kg，吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓30～45 mm Hg。麻醉維持：靶控輸注丙泊酚(血漿靶濃度2.5～4.5 μg/ml)、瑞芬太尼(血漿靶濃度3～5 μg/ml)，間斷靜脈輸注順式阿曲庫胺5 mg維持肌松，術(shù)中維持BIS 40～50。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 分別記錄入室后(T0),右美托咪啶泵注結(jié)束即刻(T1),氣管插管前(T2),氣管插管后即刻(T3)，氣管插管后5 min(T4)的HR、MBP。采集T0、T3、T4時(shí)間點(diǎn)靜脈血4 ml置入抗凝試管中，3 000 r/min,離心5 min,取血漿于-20℃保存?zhèn)溆茫捎酶咝б合嗌V分析法測定血漿腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)濃度。

2 結(jié)果

2.1 2組患者各時(shí)點(diǎn)HR、MAP比較 (1)HR變化：與C組比較，T0時(shí)間點(diǎn)2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T1～T4時(shí)間點(diǎn)D組下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與T0時(shí)間點(diǎn)比較，C組T2時(shí)間點(diǎn)下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，C組余時(shí)間點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，D組T1～T4時(shí)間點(diǎn)下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與T2時(shí)間點(diǎn)比較,C組T3、T4時(shí)間點(diǎn)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(2)MAP變化：與C組比較，D組T3、T4時(shí)間點(diǎn)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與T0時(shí)間點(diǎn)比較，C組T2時(shí)間點(diǎn)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，C組余時(shí)間點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，D組T1～T4時(shí)間點(diǎn)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與T2比較，C組T3、T4升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別HR(次/min)T0T1T2T3T4MBP(mmHg)T0T1T2T3T4C組(n=6)85±1483±1169±10?88±16#82±9#94±1593±1678±9?98±16#91±10#D組(n=7)81±13 64±9?△59±6?△ 63±10?△ 61±7?△96±1680±10? 75±12? 80±11?△ 77±12?△

注：與T0比較，*P<0.05；與T2比較,#P<0.05；與C組比較，△P<0.05

2.2 2組患者各時(shí)點(diǎn)兒茶酚胺水平變化 與C組比較，D組患者在T3、T4時(shí)間點(diǎn)的血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度均較低(P<0.05)。與T0比較，C組患者在T3、T4時(shí)間點(diǎn)的血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度均升高(P<0.05),D組患者在T3、T4時(shí)間點(diǎn)的血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度升高不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者各時(shí)點(diǎn)兒茶酚胺水平變化 ±s

注：與T0比較，*P<0.05；與C組比較，#P<0.05

3 討論

冠脈搭橋術(shù)后患者心肺功能差，如何維持圍術(shù)期患者循環(huán)穩(wěn)定，保持心肌氧的供需平衡，保證重要臟器的灌注，防止圍術(shù)期心肌缺血的發(fā)生是麻醉管理的關(guān)鍵。全身麻醉氣管插管是麻醉期間刺激最強(qiáng)的時(shí)間，因喉鏡置入刺激會厭及氣管插管刺激氣管黏膜，可引起體內(nèi)兒茶酚胺水平迅速升高，表現(xiàn)為血壓升高，心率增快，導(dǎo)致心肌耗氧量增加，冠脈血管收縮，進(jìn)而可導(dǎo)致心肌缺血和心律失常的發(fā)生。

右美托咪啶是一種高選擇性α2受體激動(dòng)劑，有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用。本研究發(fā)現(xiàn)，在冠脈搭橋術(shù)后二次開胸手術(shù)中，右美托咪啶預(yù)先給藥，能明顯降低麻醉誘導(dǎo)期間血流動(dòng)力學(xué)紊亂的發(fā)生。患者的心率、血壓在麻醉誘導(dǎo)及氣管插管時(shí)都能保持較穩(wěn)定的狀態(tài)。

術(shù)前行橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，可以監(jiān)測血壓的瞬時(shí)變化情況，從而保證了監(jiān)測各個(gè)時(shí)點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)變化的客觀有效性。

氣管導(dǎo)管的置入及拔除均可誘發(fā)心血管反應(yīng)，特別是有心血管疾病的患者更加明顯。冠脈搭橋術(shù)后的患者，心肺功能較差，對麻醉耐受性差，在全麻誘導(dǎo)插管及拔管過程中，因傷害性刺激較強(qiáng)，極易引起血壓劇烈升高、心率急劇加快等交感神經(jīng)反應(yīng)，可引起冠狀動(dòng)脈供血不足、嚴(yán)重心律失常、心肌缺血等嚴(yán)重心血管并發(fā)癥[5]。

本研究結(jié)果顯示，冠脈搭橋術(shù)后二次開胸手術(shù)的患者全麻時(shí)應(yīng)用右美托咪啶預(yù)先給藥對血壓、心率的影響均小于未用右美托咪啶的患者，且插管反應(yīng)小，與C組比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。C組在氣管插管過程中，出現(xiàn)心動(dòng)過速1例，高血壓1例，而D組未發(fā)生此類情況，同時(shí)D組未發(fā)現(xiàn)有明顯心動(dòng)過緩者。有研究表明，右美托咪啶對冠心病患者非心臟手術(shù)期間可產(chǎn)生心肌保護(hù)作用，其機(jī)制可能與降低促炎性因子釋放有關(guān)[6]。說明在冠脈搭橋二次開胸手術(shù)中，右美托咪啶可以安全用于此類手術(shù)，可以減少氣管插管期間的應(yīng)激刺激，誘發(fā)手術(shù)患者心血管反應(yīng)較小，減少心肌氧耗，使麻醉誘導(dǎo)及插管期間循環(huán)更加平穩(wěn)，從而更有利于冠心病患者。

綜上所述，右美托咪啶作為冠心病患者搭橋術(shù)后二次開胸手術(shù)麻醉誘導(dǎo)期間的輔助藥物，可有效提供穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，應(yīng)激反應(yīng)明顯減少，可安全用于冠脈搭橋術(shù)后二次開胸手術(shù)患者。

1 吳兆蘇主編.心血管系統(tǒng)疾病流行病學(xué)及防治.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.28-38.

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051430 河北省欒城縣中醫(yī)院麻醉科(劉衛(wèi)敬)；河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科(馬曉靜、李艷、崔素雅、宋鐵鷹)；河北體育學(xué)院衛(wèi)生所(白朝輝)；河北省青龍滿族自治縣醫(yī)院神經(jīng)外科(朱建軍)

宋鐵鷹，050011 河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科；

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R 614.2

A

1002-7386(2014)21-3282-03

2014-05-11)