胃腸道腫瘤術后早期腸內腸外營養支持療法的臨床研究

楊慶民 郭雄飛 張如錄

·論著·

胃腸道腫瘤術后早期腸內腸外營養支持療法的臨床研究

楊慶民 郭雄飛 張如錄

目的研究胃腸道腫瘤術后的早期腸內腸外營養支持的時間關系。方法選擇行胃腸道腫瘤根治手術治療的患者172例，隨機分成A、B、C和D組4組，每組43例，分別于手術后12、24、36和48 h給予腸內腸外營養支持，其中A組、B組和C組為試驗組，D組為對照組。比較4組術后的腸蠕動恢復，肛門排氣的時間及腹部不適的發生情況。結果與D組相比，A組、B組和C組的術后腸蠕動恢復時間縮短，肛門排氣時間縮短，但是A組和B組腹脹腹痛的發生率升高(P<0.05)，而C組未見明顯升高(P>0.05)。結論胃腸道腫瘤術后12 h可以行早期腸內腸外營養支持，但是考慮到嚴重的腹痛腹脹等不良反應，應行36 h早期腸內腸外營養支持的開始時間，加快術后腸道功能的恢復。

胃腸道手術；腸內腸外營養支持；根治手術；起始時間

腸外營養是一種不經消化系統的營養方式，但是由于其能抑制胃腸道的蠕動，會造成胃腸道功能的衰退。腸內營養是符合生理情況的給養方式，但是其能引起腹痛、腹脹等胃腸道的并發癥，也可能會發生誤吸，引起嚴重的窒息和感染等并發癥[1，2]，所以行腸內腸外營養的聯合支持療法在達到患者的對各類營養物質需求的同時，又能減少并發癥的發生。隨著胃腸道腫瘤根治術后腸內腸外營養的支持被越來越多的關注，行早期的腸內腸外營養支持被醫學界廣泛認可，但是對于早期腸內腸外營養的起始時間存在爭論[3，4]，恰當的選擇行腸內腸外營養的起始時間，已經成為胃腸道腫瘤根治術后的首要解決問題。本文通過對行胃大部切除術的患者進行研究，探討早期腸內腸外營養支持恰當的起始時間。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年4月至2013年6月曲周縣醫院和永年縣第一醫院行胃腸道腫瘤根治手術治療的患者172例，其中男97例，女75例；年齡(46±28)歲。均行胃大部切除術或胃十二指腸根治術，完成消化道的重建?；颊唠S機分成A、B、C和D組4組，每組43例。分別于手術后12、24、36和48 h給予腸內腸外營養支持。其中A組男24例，女19例，年齡(44±27)歲；B組男25例，女18例，年齡(46±27)歲；C組男26例，女17例，年齡(45±29)歲；D組，男22例，女21例，年齡(47±28)歲。其中A組、B組和C組為試驗組，D組為對照組。4組年齡、性別比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 腸內腸外營養支持療法 術后行鼻腸管喂飼，開始時間為12、24、36、48 h行腸內營養支持,腸內營養支持的方法為術后第1天即給予氨基酸型腸內營養支持，總量為200 ml，10 h泵入完成。術后第2天，繼續給予氨基酸型腸內營養支持，總量300 ml，10 h泵入完成。術后第3天，繼續給予氨基酸型腸內營養支持，總量500 ml，10 h泵入完成。術后第4天，給予自制均漿膳，即牛奶和蔬菜等研磨形成的“自然食物”800 ml，10 h泵入完成。術后第5、6、7天，繼續給予自制均漿膳，1 000 ml，10 h泵入完成。每天同時進行腸外滴注碳水化合物等營養物質進行能量的補充。

1.3 觀察指標 比較4組術后的生命體征以及腸蠕動恢復，肛門排氣的時間及腹部不適的發生情況。

2 結果

2.1 4組患者生命體征比較 全部患者均手術順利，術后7 d的生命體征穩定。血壓、呼吸、脈搏和體溫差異未見統計學意義(P>0.05)。見表1。

生命體征A組B組C組D組體溫(℃)36．7±1．336．5±1．236．4±1．436．9±1．6脈搏(次/min)89．1±23．584．7±25．887．2±19．891．4±21．3收縮壓(mmHg)110．7±37．2115．3±43．7109．8±40．6111．4±42．4呼吸(次/min)22．4±5．821．2±6．720．9±5．324．1±7．1

2.2 4組胃腸道不適與功能恢復情況 與48 h行腸內腸外營養支持的D組相比，A、B和C組胃腸功能恢復加快，腸蠕動時間提前，首次肛門排氣提前(P<0.05)。與12 h行腸內腸外營養支持的A組相比，B和C組2組的胃腸功能并沒有明顯減慢，腸蠕動時間的時間差異無統計學意義(P>0.05)，首次肛門排氣時間差異無統計學意義(P>0.05)。但是通過臨床的觀察，與48 h行腸內腸外營養支持的D組和行36 h行腸內腸外營養支持的C組相比，A組和B組腹部的不良反應以及主訴腹部不適的人數明顯增加，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 4組胃腸道不適與功能恢復情況 ±s

注：與C組比較，*P<0.05；與D組比較，#P<0.05

3 討論

腸外營養支持療法能產生飽感綜合征，這會抑制胃腸的蠕動，長期進行會導致胃腸道功能的衰退，所以美國和歐洲的腸內腸外營養指南建議，在可以進行或者是部分進行腸內營養支持的時候，不建議行完全的腸外營養支持療法[5，6]。但是腸內營養支持的并發癥也很多，如惡心、腹痛腹瀉、腸鳴減低、腹脹氣等，均限制腸內營養的廣泛應用，此外，部分患者不能耐受腸內營養的支持療法，部分患者胃腸道吻合部瘺的存在都會限制腸內營養的應用[7，8]。行腸內腸外營養支持療法就可以減少并發癥，加快患者胃腸道功能恢復的同時，減輕患者的痛苦。

在行腸內腸外營養支持的起始時間上，尚存在爭議且未有定論。曾山崎等[2]認為其認為在胃腸道手術后的6 h即可以行早期的腸內腸外的營養支持，雖然腹痛腹脹的發生率升高，但是其胃腸道的功能恢復也較早。而陳素梅等[3]通過流行病學的調查研究顯示，急性胰腺炎術后24～48 h開始行早期的腸內腸外的營養支持，其各種并發癥和感染率都明顯下降，其效果明顯優于24 h之前或者48 h之后[4]。但是對于行腫瘤根治術的患者，由于其部分的胃腸道被切除，其營養支持的策略和患者對營養支持的反應與普通胃腸道手術和急性胰腺炎也不完全相同。通過研究我們也發現與行48 h后腸內腸外營養支持相比，行12、24和36 h后腸內腸外營養支持的患者胃腸功能恢復加快，腸蠕動時間提前，首次肛門排氣提前。這說明腸內腸外的營養支持的起始時間提早能夠加快胃腸道功能的恢復[9，10]。但是通過臨床的觀察，與36 h和48 h后行腸內腸外營養支持的患者相比，行12 h和24 h后腸內腸外營養支持療法的腹部的不良反應以及主訴腹部不適的人數明顯增加，差異有統計學意義(P<0.05)。說明在不增加腹部不良反應發生率的情況下，應行36 h行腸內腸外營養支持療法能夠加快患者胃腸功能的恢復[11]。此外，術后7 d的生命體征監測和生化指標的常規監測未發現明顯的差異，這說明腸內腸外營養支持療法安全、可靠。

綜上所述，行12、24、36和48 h的腸內腸外營養支持療法，通過實驗觀察的對比，發現行36 h的腸內腸外營養支持療法能夠在不提高不良反應發生率的情況下，加快胃腸道的功能恢復。

1 陳娟，王玉珍.腸內營養支持治療對重癥肝硬化患者肝功能的影響.河北醫藥，2013,35：1795-1797.

2 曾山崎,胡石奇.胃腸道腫瘤手術后早期腸內營養支持起始時間的臨床觀察.實用醫學雜志，2010,26：2321-2323.

3 陳素梅,熊光蘇,吳叔明,等.不同時間開始的腸外營養與腸內營養對急性胰腺炎影響的對比.中華臨床營養雜志，2012,20：363-368.

4 Wu XM,Ji KQ,Wang HY,et al.Total enteral nutrition in prevention of pancreatic necrotic infection in severe acute pancreatitis.Pancreas,2010,39:248-251.

5 王東升,夏彩寧,何立新,等.胃癌根治術后腸外腸內聯合序貫營養支持療效觀察.河北醫藥，2013,35：2477-2478.

6 Lidder PG，Lewis S．Preoperative and postoperative nutrition．Hosp Med，2004，65：717-720．

7 王瑞萍.重度顱腦損傷患者靜脈營養支持的臨床研究.河北醫藥，2012,34：1690-1691.

8 Banning M．Bacterial and the gastrointestinal tract：beneficial and harmful effects．Br J Nuts,2006，15：144-149．

9 于穎劍，高鵬志，陶曉峰，等.時間醫學在重癥胰腺炎早期節律性腸內營養的臨床獲益性研究.河北醫藥，2011，33：1522-1523.

10 Tanguy M，Seguin P，Maliedant Y．Bench-to-bedside review：routine postoperative use of the nasogastric tubeutility or futility.Crit Care Med,2007，11：201-205．

11 趙青菊．早期腸內營養對重型顱腦損傷病人免疫功能及并發癥的影響．中國臨床神經外科雜志，2010，15：283-285．

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.21.033

057250 河北省曲周縣醫院外二科(楊慶民)，普外科(張如錄)；河北省永年縣第一醫院外二科(郭雄飛)

R 151

A

1002-7386(2014)21-3286-02

2014-03-12)