腦卒中后抑郁與損傷部位的關系研究

田云霞 王尚臣 孟慶春 何林 馬愛芬

·論著·

腦卒中后抑郁與損傷部位的關系研究

田云霞 王尚臣 孟慶春 何林 馬愛芬

目的探討腦卒中后抑郁與腦損傷部位的關系，為采取針對性的預防干預措施提供依據。方法符合臨床診斷標準的腦卒中患者進行MRI檢查，對MRI確診為腦卒中的患者進行精神檢查，抑郁癥診斷標準符合《中國精神障礙分類與診斷標準(CCMD-3)》，并進行漢密爾頓抑郁量表(HAMD 24項)評定。結果136例腦卒中患者發生抑郁癥59例占43.38%；其中輕度抑郁癥狀33例占24.26%，病程(9.0±6.2)個月； 中度抑郁癥狀15例占11.03%,病程(2.0±3.2)個月；重度抑郁癥狀11例占8.09%，病程(16.0±4.3)個月；在多因素水平篩選PSD危險部位，其中額葉、顳葉、胼胝體病灶回歸系數(B)分別為1.364、1.417、2.231；優勢比(OR)值分別為2.212、3.451、1.985(OR>1，P<0.05)。結論額葉、顳葉、胼胝體部位與腦卒中抑郁癥的發生顯著相關，是PSD發生的危險因素；病變部位與抑郁程度和病程相關。

腦卒中；抑郁；損傷部位

腦卒中后抑郁癥(post-stroke despression，PSD)是常見的腦血管病的并發癥之一。PSD的發病率在40%～50%[1]。抑郁癥影響患者生活質量和腦卒中預后康復效果，故早期了解抑郁癥發生尤為重要。本文通過對136例PSD患者進行MRI檢查，探討腦卒中后抑郁癥的發生率及與發病部位之間的關系，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集石家莊市第一醫院門診及住院的腦卒中患者136例，年齡47～76歲，平均年齡60.45歲；其中男81例，年齡(62±11)歲;女55例，年齡(59±13)歲,2組年齡差異無統計學意義(P>0.05)。病程0.5～32個月,平均(10±4)個月。所選病例均符合全國腦血管病學術會議制定的腦血管病診斷標準[2],并經顱腦MRI確診，同時應符合以下條件: 神志清楚,無失語,能配合精神檢查，無抑郁等精神病史。

1.2 方法

1.2.1 檢查項目：①對臨床上符合標準的腦卒中患者行顱腦MRI檢查，采用美國 GE公司Signa 1.5T 磁共振掃描儀,頭部正交線圈。常規掃描 矢狀位T1WI自旋回波序列(SE):TR 300 ms,TE 11 ms,層厚7.0 mm,層間距1.5 mm;橫軸位T1WI自旋回波序列(SE):TR 400 ms,TE 9 ms;T2WI快速自旋回波序列(FSE):TR 4 000 ms,TE 80.6 ms,層厚6 mm,層間距1.5 mm。視野(FOV):24 cm×18 cm,矩陣320×256。②對MRI確診為腦卒中的患者進行精神檢查，抑郁癥診斷標準符合《中國精神障礙分類與診斷標準(CCMD-3)》[3]，并進行漢密爾頓抑郁量表(HAMD 24項)評定。

1.2.2 抑郁程度評定：抑郁量表(HAMD 24項)評分作為抑郁癥狀嚴重程度的評定標準，得分≥30分嚴重抑郁,≥24分中度抑郁,≥17分輕度抑郁，得8～16分可疑抑郁[4]。

1.2.3 發病相關部位與賦值：將PSD的損傷部位主要有:額葉、顳葉、頂枕葉、基底節區、小腦、腦干、胼胝體分左右側別等定義為自變量X，將PSD定義為因(應)變量Y。見表1。

表1 PSD發病部位與賦值

2 結果

2.1 腦卒中后抑郁發病率及特點 136例腦卒中患者非抑郁77例(55.89%)，病程為11～19個月；發生抑郁癥59例(43.38%)，其中輕度抑郁癥狀33例(24.26%)，病程為(9.0±6.2)個月； 中度抑郁癥狀15例(11.03%),病程為(2±3.2)個月；重度抑郁癥狀11例(8.09%)，病程(16±4)個月。見表2。

表2 腦卒中后HAMD評分情況

2.2 PSD與腦卒中部位的關系 將發病部位導入Logistic回歸分析模型，在多因素水平篩選PSD危險部位。額葉、顳葉、胼胝體病灶回歸系數(B)分別為1.364、1.417、2.231；優勢比(OR)值分別為2.212、3.451、1.985，OR>1；P<0.05。提示額葉、顳葉、胼胝體部位與腦卒中抑郁癥的發生顯著相關，是PSD發生的危險因素。也就是說額葉、顳葉、胼胝體等3個因素是導致PSD發病的重要危險部位。見表3。

3 討論

有研究表明，抑郁癥患者存在神經解剖基礎病變，即邊緣系統-皮質-紋狀體-蒼白球-丘腦環路的結構異常[5]。與之相關聯的神經生物學基礎異常，目前較公認的假說是生化方面某些神經遞質的異常，Vogel[6]認為神經遞質包括 NE、多巴胺、5-羥色胺(5-HT)等，Robinson等[7]認為可能與產生5-HT和NE減少有關。其發生機制尚未明確,可能是腦卒中破壞5-HT能神經元和NE能神經元及其通路,使這兩種神經遞質水平低下,從而導致抑郁[8]。腦卒中后抑郁(PSD)是腦血管病常見的并發癥之一。腦卒中后發生抑郁與多種因素有關，如年齡、文化程度、人格特征、家庭經濟狀況、卒中損傷部位、社會功能缺失程度、生活自理能力依賴程度等因素。其中有許多問題存在爭議。本次采用MRI從影像學角度去探討卒中損傷部位對卒中后抑郁癥影響情況，為PSD發生機理提供生物學證據。

表3 PSD發病部位Logistic 回歸分析結果

本組資料PSD發病率統計結果為43.38%，目前文獻報道差異較大，大致在26%～60%,且發病后在6～24個月發展到高峰[9,10]。本次對發病時間及病程根據抑郁程度做進一步統計。無或可疑抑郁病程為(19.0±9.1)個月及(11.0±5.4)個月；輕度抑郁病程為(9.0±6.2)個月； 中度抑郁病程為(2.0±3.2)個月；重度抑郁病程為(16.0±4.3)個月。結果提示發病早期往往出現中等抑郁，可能對現實不接受，心理壓力較大，隨著病后時間推移，抑郁程度逐漸減輕，部分患者抑郁癥狀消失。但個別病人病情加重，達到重度抑郁狀態。李紅玲等[11]發現 PSD 發生與病程有關,病程在 1 個月內PSD 的發生率為37.1%,隨著病程延長,發生率升高,高峰期是在卒中后1～3個月；Astrom等[12]認為腦卒中患者發病后 3～ 6 個月其抑郁發生率最高,發病后1 個月內次之,發病 1 年后則該癥的患病率最低。Kauhanen等[13]研究也表明約有半數患者在腦卒中后6 個月左右發病,這段時間是合并抑郁的高峰期;卒中后 2 年內為抑郁的危險期。Dam[14]研究發現腦卒中后 7年仍有20%的抑郁發生 。同時資料也顯示PSD抑郁程度以輕中度為主，分別為：輕度抑郁:24.26%、中度抑郁11.03%、重度抑郁8.09%，其數據與國外統計結果輕度抑郁發生率11%～40%[15，16]、重度抑郁5%～11%[12，17]一致。

腦卒中后抑郁(PSD)與腦卒中部位之間的關系目前還沒有完全一致的觀點[18,19]。自從Robinson提出卒中損害部位是PSD發生的重要因素以后[20]，國內外學者開始對PSD與卒中部位進行了大量的相關性研究。少部分學者研究認為 PSD的發生與卒中的腦損傷部位無關[15,17,20]。大多數學者對PSD的發生與卒中的腦損傷部位相關性持肯定態度。發生機制被認為是去甲腎上腺素能和5-羥色胺(5-HT)能神經元胞體位于腦干,其軸突通過丘腦及基底節到達額葉皮質,當卒中損傷部位累及以上相關部位時,便可影響去甲腎上腺素能和5-HT能的神經通路,使去甲腎上腺素(NE)及5-HT含量下降，抑制神經興奮物質釋放，從而導致抑郁。本次研究統計表明額葉、顳葉和胼胝體陽性因素是陰性的2.212、3.451、1.985等倍(OR>1)，提示額葉、顳葉和胼胝體與PSD的發生顯著相關，是PSD發生的危險因素。額葉、顳葉和胼胝體等3個因素是導致PSD發病的重要危險部位。這一結果與大多數學者研究相一致。

本次應用MRI對腦卒中后發生PSD患者腦結構進行研究，證實PSD發生與腦損傷部位有關。本研究表明額葉、顳葉、胼胝體等部位卒中后出現抑郁癥狀的危險性顯著增加，進一步提示PSD的發生存在一定的解剖學基礎，我們認為與情緒中樞損傷有關，而并非僅與5-HT和去甲腎上腺素能神經通路的損傷有關。可能是同時存在的多種神經通路及遞質功能失調的，從而導致抑郁癥狀出現。

綜上所述，對腦卒中后發生抑郁的高危患者群進行早期發現、早期診斷和早期治療(心理干預或藥物治療)，縮短患者肢體功能、認知功能恢復時間,提高生活質量,減少腦卒中的致殘率和致死率等有重要意義。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.21.036

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050011 河北省石家莊市第一醫院放射科(田云霞、孟慶春、馬愛芬)，神經內科(王尚臣)；河北醫科大學第一醫院精神科(何林)

R 749.42

A

1002-7386(2014)21-3292-03

2014-04-11)