保留或切除輸卵管對微創治療輸卵管妊娠患者生育潛能影響的比較

劉麗燕 劉麗麗 趙正云 廖李玲 梁進 何煥群 王瓊

·論著·

保留或切除輸卵管對微創治療輸卵管妊娠患者生育潛能影響的比較

劉麗燕 劉麗麗 趙正云 廖李玲 梁進 何煥群 王瓊

目的探討保留或切除輸卵管對微創治療輸卵管妊娠患者生育潛能影響，以探尋提高術后妊娠率的方法。方法行微創治療的150例輸卵管妊娠患者，其中腹腔鏡下行輸卵管保守術120例(試驗組)，腹腔鏡下行輸卵管切除術30例(對照組)。分別測定治療后的生殖激素水平、卵巢體積及生育結局，比較2組患者生育潛能的不同。結果對照組與試驗組比較，卵泡刺激素(FSH)，黃體生成素(LH)，雌二醇(E2)的水平均顯著升高，而卵巢體積及竇卵泡數顯著減少，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組120例，宮內妊娠25例(20.83%)， 重復異位妊娠37例(30.83%);對照組30例，宮內妊娠14例(46.67%)，重復異位妊娠8例(26.67%)。2組宮內妊娠比較差異有統計學意義(χ2=8.32，P<0.01) 。結論腹腔鏡下保留輸卵管比切除輸卵管術后宮內妊娠率明顯增高，輸卵管切除術在一定程度上影響了卵巢儲備功能，有生育要求的患者宜選擇保守性手術進行治療。

輸卵管妊娠；微創；生育潛能

輸卵管妊娠是指受精卵著床于輸卵管，為婦產科常見急腹癥之一，占異位妊娠的95% 以上，近年發病率呈逐年上升趨勢[1，2]。腹腔鏡微創手術不但是目前輸卵管妊娠診斷與治療的最佳方法，而且手術安全、療效顯著，倍受廣大患者的好評。輸卵管妊娠手術的目標是能夠讓有生育要求的患者再次正常妊娠，這也是腹腔鏡微創手術的治療目標[3，4]。本文觀察腹腔鏡下行輸卵管妊娠保守手術及輸卵管切除手術患者的生殖激素、卵巢體積及生育結局，從而了解不同手術方式對患者術后生育潛能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2013年8月我院行微創治療的150例輸卵管妊娠患者，其中腹腔鏡下行輸卵管保守手術120例(試驗組)，腹腔鏡下行輸卵管切除手術30例(對照組)。患者年齡20～35歲，平均年齡(29±4)歲；術中診斷未破裂性輸卵管妊娠，而且術后未采取避孕措施。2組患者年齡、停經時間、孕次、妊娠包塊直徑、血清HCG等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 所有患者均采用全身麻醉，在臍孔正中下緣取1 cm切口，腹腔注入CO2建立氣腹，使其達到合適的壓力，取臍與兩下腹三點穿刺然后置入腹腔鏡。通過不斷調整體位，仔細探查盆腔情況，根據患者意愿、異位妊娠病情和患者整體狀況決定手術方式。(1)試驗組：根據妊娠包塊的大小選擇相對的手術方式，對于大的妊娠包塊采取輸卵管開窗取胚術，小的妊娠包塊輸卵管擠胚術。(2)對照組：自患側輸卵管傘端使用電凝剝離鉤游離、切斷系膜至峽部，切除妊娠輸卵管。

1.3 觀察指標 治療結束后第1、3、6個周期月經第3天化驗血卵泡刺激素(FSH)，黃體生成素(LH)，雌二醇(E2)。同時陰道B超測卵巢竇卵泡數、卵巢體積。隨訪治療后 2 年內妊娠情況。

2 結果

2.1 2組治療后生殖激素比較 2組治療后FSH、LH、E2的水平均顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)。 見表 1。

表1 2組治療后生殖激素比較 ±s

2.2 2組卵巢體積、竇卵泡數比較 治療后卵巢體積及竇卵泡的數目顯著減少，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2、3。

組別左卵巢體積1個月3個月6個月右卵巢體積1個月3個月6個月對照組(n=30)8．1±1．59．0±2．010．0±2．58．0±3．08．7±1．99．0±2．6試驗組(n=120)9．2±2．810．0±2．28．9±2．59．4±1．99．5±1．58．0±1．6 t值2．092．202．163．102．432．77 P值<0．05<0．05<0．05<0．05<0．05<0．05

表3 2組卵泡數比較 個，±s

2.3 2組生育結局比較 試驗組120例，宮內妊娠25例(20.83%), 重復異位妊娠37例(30.83%);對照組30例，宮內妊娠14例(46.67%)，重復異位妊娠8例(26.67%)。2組宮內妊娠比較差異有統計學意義(宮內妊娠率χ2=8.32，P<0.01) 。 見表4。

表4 2組生育結局比較 例(%)

3 討論

3.1 輸卵管切除術降低卵巢儲備能力，從而影響患者生育潛能 隨著婦科腹腔鏡手術的發展、彩色超聲等實驗室檢查指標的敏感性的不斷提高，輸卵管妊娠的早期診斷及微創治療越來越收到患者和醫生的青睞[5]。然而，輸卵管妊娠患者中有較多生育要求的中青年女性，如何有效保留輸卵管妊娠患者的生育能力，是擺在廣大婦產科醫生的重大問題。有文獻指出，通過腹腔鏡切除患側的輸卵管會影響該側的竇卵泡數和卵巢血流指數，其原因可能是輸卵管切除術可削弱卵巢血流并減少了手術側的竇卵泡數[6]。研究表明，卵巢儲備功能與 FSH、LH及E2等生殖激素有關，它們都是評價卵巢功能的比較敏感指標[7]。隨著卵巢功能的下降，FSH、LH均上升，FSH上升比LH更顯著，而E2是下降的。本研究結果顯示，對照組患者術后1個月、3個月、6個月FSH、LH、E2的水平均比試驗組患者明顯增高，這提示輸卵管切除術可能對術后卵巢儲備功能在一定程度上有影響。另外，王偉群等[8]研究發現卵巢儲備功能還與卵巢的體積和竇卵泡的數目有關。我們通過研究發現，對照組患者術后 1 個月、3個月、6個月卵巢的體積和竇卵泡數均比試驗組患者明顯減少，同樣提示輸卵管切除術可能影響卵巢儲備功能。究其原因可能是輸卵管和卵巢供應血液的血管的解剖位置比較靠近，手術過程中容易損傷卵巢血供，進而影響卵巢儲備功能。

3.2 輸卵管妊娠的患者手術治療應首先微創腹腔鏡手術 腹腔鏡手術有著創傷小、出血少、美觀且療效安全肯定等優點，目前已經成為輸卵管異位妊娠患者的首選手術方式。但對于行輸卵管保留或切除對輸卵管妊娠患者的生育潛能的影響，各家報道不一。Desroque等[9]通過對輸卵管術后妊娠情況的臨床文獻進行Meta分析指出，當對側輸卵管正常時，輸卵管保留或切除對患者生育的影響差異無統計學意義(P>0.05)，而當對側輸卵管異常時，輸卵管保留手術可以提高生育力。

本研究發現，試驗組的宮內妊娠率為46.67%高于對照組的20.83%，而重復異位妊娠的發生率為26.67%，低于對照組的 30.83%，提示保留手術與切除輸卵管手術相比，切除術的患者較有較低的宮內妊娠率及較高的重復異位妊娠率。其原因可能是腹腔鏡下行輸卵管妊娠保留手術治療，最大程度保護患者的輸卵管功能，增加宮內妊娠機會，并在一定程度上減少重復異位妊娠發生[10]。

綜上所述，輸卵管切除術在一定程度上影響了卵巢儲備功能，有生育要求的患者宜選擇保守性手術進行治療。

1 Marion LL，Meeks GR.Ectopic pregnancy：history，incidence，epidemiology，and risk factors.Clin Obstet Gynecol，2012，55：376-386.

3 Juneau C，Bates GW.Reproductive outcomes after medical and surgical management of ectopic pregnancy.Clin Obstet Gynecol，2012，55：455-460.

4 Jiang W.Analysis of medical treatment for tubal pregnancy in 76 cases.J Logist Univ CAPF (Med Sci)，2010，19：655-656.

5 解瑩.基層醫院腹腔鏡手術治療輸卵管妊娠臨床體會.臨床醫學工程，2010，17：96-97.

6 羅輝,鄢學菊,姚愛香.腹腔鏡聯合子宮輸卵管造影在繼發性不孕癥中的作用.河北醫藥,2011,33:1361-1362.

7 賴愛鸞，孫艷格，張李松，等.性激素、 年齡、 月經模式變化對卵巢儲備功能的預測價值.中國實用婦產與產科雜志，2010，26：717-719.

8 王偉群， 張華， 蔡款， 等.經陰道彩色多普勒超聲檢查對卵巢儲備功能下降患者卵巢基礎狀態的評價.中華醫學超聲雜志，2011，8:1543-1548.

9 Desroque D，Capmas P，Legendre G，et al.Fertility after ectopic pregnancy.J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris)，2010，39：395-400.

10 江衛紅,賀曉紅,陳東琪.腹腔鏡下保守性手術治療異位妊娠療效評價.河北醫藥,2011,33:2124-2125.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.21.039

528200 廣東省佛山市南海區第六人民醫院婦產科

R 714.1

A

1002-7386(2014)21-3300-02

2014-04-17)