全麻誘導(dǎo)后置導(dǎo)尿管增加男性患者麻醉蘇醒期躁動的臨床觀察

李書河 呂航宇 王新波 陳永學(xué) 劉亞男 未國徽 董麗蘊(yùn)

·臨床研究·

全麻誘導(dǎo)后置導(dǎo)尿管增加男性患者麻醉蘇醒期躁動的臨床觀察

李書河 呂航宇 王新波 陳永學(xué) 劉亞男 未國徽 董麗蘊(yùn)

導(dǎo)尿術(shù);全麻誘導(dǎo);蘇醒期;躁動

導(dǎo)尿術(shù)是一項重要的護(hù)理工作，特別是對于需要手術(shù)的患者。給患者留置導(dǎo)尿管是了解患者循環(huán)功能、輸液量、腎功能、酸堿平衡以及預(yù)防尿潴留的重要措施[1]，特別是盆腔內(nèi)器官手術(shù)前，為患者導(dǎo)尿，以排空膀胱，避免手術(shù)中誤傷。全身麻醉患者術(shù)前留置導(dǎo)尿管，也是是保證麻醉和手術(shù)順利進(jìn)行、減少麻醉和手術(shù)后并發(fā)癥的必要條件。為減輕患者痛苦，近年來導(dǎo)尿時間一般選擇于全身麻醉后[2]。有些患者不能耐受清醒狀態(tài)下留置導(dǎo)尿管所帶來的痛苦，甚至其會自行拔出導(dǎo)尿管或要求放棄手術(shù)。有報道稱全身麻醉誘導(dǎo)后再行導(dǎo)尿管置入術(shù)效果較好[1]。為了提倡以人為本，一切以減輕患者的痛苦為本，我院護(hù)理部也要求提倡在麻醉以后下尿管。經(jīng)過長期的臨床實踐檢驗，發(fā)現(xiàn)全麻后留置尿管患者在留置導(dǎo)尿過程中是沒有痛苦的經(jīng)歷，但是在全麻蘇醒期，男性患者患者的煩躁程度會明顯增加。如我們不能正確處理的話，有的患者就會躁動加劇如大喊大叫、不受管控地亂動，有的發(fā)生導(dǎo)尿管自行脫出、切口崩開、落床、血壓升高、心率加快，甚至嚴(yán)重者會發(fā)生心腦血管意外或者危及生命。疼痛刺激、手術(shù)刺激、到尿管刺激、呼吸困難、低氧血癥、年齡、寒冷等諸多因素都容易導(dǎo)致蘇醒期躁動。其中術(shù)后鎮(zhèn)痛不全和留置導(dǎo)尿管為蘇醒期躁動發(fā)生的高危因素[3]。從關(guān)心患者、以人為本、減輕患者的苦痛、提高醫(yī)療質(zhì)量的角度出發(fā)，探尋一個適宜的導(dǎo)尿時機(jī)成為了我們的主要目的。為此，本觀察挑選我院普外科80例直腸癌手術(shù)患者進(jìn)行臨床觀察，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年10月至2013年5月普外科收治的80例男性直腸癌手術(shù)患者，年齡45～73歲，ASA均為Ⅰ～Ⅱ級。全部患者手術(shù)前神清語利，沒有明顯心理方面障礙，沒有感情及婚姻創(chuàng)傷史，沒有中樞系統(tǒng)疾病和精神疾病史，無泌尿系統(tǒng)性疾病，均能配合各項操作，檢查無明顯心臟疾病和肺部疾患。患者隨機(jī)分為對照組和試驗組，每組40例。2組患者年齡、體重、手術(shù)時間等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

組別年齡(歲)身高(cm)體重(kg)手術(shù)時間(h)試驗組58±8170±1265±82．35±0．30對照組55±9172±1166±72．29±0．28

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法：2組患者入室后，均靜脈滴芬太尼0.001 mg/kg。常規(guī)監(jiān)測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)、吸入氧濃度(FiO2)、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、心電圖(ECG)和肌松監(jiān)測(TOF)。所有患者均按照相同方法進(jìn)行全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)2組相同，均為靜脈注射1.5～2 mg/kg丙泊酚、0．15～0．2 mg/kg順式阿曲庫銨，靶控輸注瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1和靶控輸注丙泊酚40～60 μg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈泵注，術(shù)中復(fù)合吸入2%～3%七氟醚維持，同時應(yīng)用順苯黃酸阿曲庫銨維持肌肉松弛，監(jiān)控麻醉和蘇醒期間各項指標(biāo)，使其調(diào)控在正常范圍之內(nèi)。大約術(shù)畢前10 min停止吸入并加快排出麻醉氣體七氟烷，同時靜脈入路接上鎮(zhèn)痛泵(舒芬太尼靶控)，大約術(shù)畢前5 min停止靶控瑞芬太尼和丙泊酚，2組患者均在意識清楚后方可拔除氣管導(dǎo)管。具體將要求：意識清醒，自主呼吸順暢平穩(wěn)、肌肉松弛揮發(fā)完全(TOF監(jiān)測T4/T1 >0.75)、不吸氧氣時SpO2>96%持續(xù)5 min以上，PETCO2在正常范圍內(nèi)；能按簡單的指令(如睜開眼睛、張口、動一動左或右手等);血流動力狀態(tài)穩(wěn)。拔管前后，記錄各個時間點的生命體征。大部分患者在拔除氣管導(dǎo)管后能告知哪里不舒服。仔細(xì)查看每位患者在全麻蘇醒期內(nèi)的煩躁程度。造成患者躁動的因素有很多，排除如疼痛刺激、年齡、寒顫、缺氧或呼吸困難等因素，記錄那些留置尿管刺激引起躁動的數(shù)據(jù)。

1.2.2 導(dǎo)尿術(shù)：手術(shù)室護(hù)士對2組患者均在在手術(shù)前1 d和手術(shù)當(dāng)天，進(jìn)行留置尿管的宣教和術(shù)前心理護(hù)理。進(jìn)入手術(shù)室后，取仰臥位休息，均繼續(xù)接受術(shù)前心理支持。對照組患者在靜脈滴注芬太尼注射液0.001 mg·kg-1·10 min-1后,手術(shù)室護(hù)士選擇在麻醉誘導(dǎo)前進(jìn)行留置導(dǎo)尿管，患者仰臥，兩腿屈膝外展，臀下墊油布或中單，用肥皂液清洗患者陰莖及會陰部，翻開包皮清洗，戴無菌手套，以蘸碘伏的棉球，自陰莖尿道口向外旋轉(zhuǎn)擦拭數(shù)次消毒，再自龜頭向陰莖消毒，用消毒巾裹住陰莖僅需露出龜頭；先用無菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢，以左手拇、食指挾持陰莖，并將陰莖提起與腹壁成一定角度；手持鑷子將涂有無菌潤滑油之導(dǎo)尿管慢慢插入尿道，導(dǎo)尿管外端用止血鉗夾閉，將其開口置于消毒彎盤中，進(jìn)入15～20 cm，松開止血鉗，尿液即可流出。然后往尿管氣囊內(nèi)推入0.9%氯化鈉溶液15～20 ml，讓氣囊內(nèi)徑充盈在3 cm左右，然后將導(dǎo)尿管向外輕輕拉，如遇阻力馬上停止，然后，再向里輕輕地稍退少許，防止氣囊正好貼卡在膀胱頸部產(chǎn)生刺激癥狀，同時也不會有尿液溢出或尿潴留。固定。對于試驗組而言，在全麻插管后，平穩(wěn)10 min左右，再行常規(guī)導(dǎo)尿術(shù)。其方法同對照組。

1.3 躁動情況分級 觀察在拔管后的30 min內(nèi)患者躁動情況，參照WHO疼痛并分級標(biāo)準(zhǔn)，由麻醉醫(yī)師及手術(shù)室護(hù)士的評估進(jìn)行測定。0級：無疼痛，無不適，無尿意，安靜，合作，基本不躁動；1級：輕微疼痛，可忍受，有尿意，稍難受，輕度刺激時患者煩躁，醫(yī)護(hù)人員解釋安慰后方可接受；2級：顯著疼痛，無任何刺激時煩躁，強(qiáng)烈反抗，需要需醫(yī)護(hù)人員大聲解釋和告知并且有時人工按住；3級：劇烈疼痛，刺激癥狀嚴(yán)重，不能忍受，患者激烈反抗掙扎，強(qiáng)烈躁動，要多個人強(qiáng)行控制；4級：患者意識清醒，可對話，反抗強(qiáng)烈，需端坐小便或者強(qiáng)行拔除尿管解小便才可。

2 結(jié)果

2.1 2組蘇醒期躁動等級值比較 2組患者躁動情況比較，試驗組患者在全麻蘇醒期躁動等級明顯高于對照組等級(P<0.05)。見表2。

表2 2組蘇醒期躁動等級值比較 n=40，例

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 2組患者血流動力學(xué)比較 因尿管刺激致使血流動力學(xué)波動試驗組明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

組別SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)對照組T0122±875±875±7T1131±10 88±9? 85±8?T2121±976±380±7T3116±571±676±5試驗組T0128±1075±776±6T1 148±10?# 96±4?#102±6?#T2143±6?# 86±7?#93±6?#T3135±4#83±7# 92±9?#

注：與T0比較，*P<0.05;與對照組比較，#P<0.05

3 討論

導(dǎo)尿術(shù)是護(hù)理工作一項重要工作，特別是全麻手術(shù)患者。手術(shù)患者需要下尿管的，特別是需要全身麻醉的，一般術(shù)前在病房或手術(shù)室內(nèi)預(yù)處理室內(nèi)在清醒狀態(tài)下行導(dǎo)尿術(shù)。因為在男性患者的尿道內(nèi)痛覺神經(jīng)末梢非常豐富。在置入導(dǎo)尿管時，導(dǎo)尿管直接刺激使尿道口疼痛加劇及膀胱痙攣。尤其在患者清醒時，這種刺激引起患者強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，傳遞到大腦皮層是患者感受痛苦或者產(chǎn)生恐懼感。因此，從人性角度出發(fā)，一些專家學(xué)者提出全身麻醉患者麻醉后再留置導(dǎo)尿管。雖然這樣操作大大降低了患者的應(yīng)激反應(yīng)[4]，但也有臨床報道稱這樣明顯增加了麻醉蘇醒期躁動[5]。所以，臨床醫(yī)護(hù)人員越來越受到的重視導(dǎo)尿的適宜時機(jī)的選擇。

本研究中，在蘇醒期2組患者比較，對照組比較平穩(wěn)。而在我們的試驗組病例中，生命體征比較對照組有明顯的波動，證明誘導(dǎo)后留置導(dǎo)尿管對蘇醒期生命體征有影響。而且有10例患者無刺激時有躁動，具有反抗表現(xiàn)，需醫(yī)護(hù)人員語言安慰加制動；其中6例劇烈疼痛，刺激癥狀嚴(yán)重，不能忍受，患者強(qiáng)烈躁，激烈掙扎，需多人看護(hù)加制動，有2例患者由于躁動最后拔除尿管，要求自行解小便后其躁動情況明顯減輕。以上提示，雖然2組每例患者都進(jìn)行了留置導(dǎo)尿管的術(shù)前宣教，但是還是發(fā)現(xiàn)宣教不能改善蘇醒期的躁動。就其躁動程度比較：針對男性患者留置導(dǎo)尿管引起的躁動程度比較，全麻誘導(dǎo)后置入的比在全麻誘導(dǎo)前置入的患者在蘇醒期內(nèi)躁動明顯加重。

全身麻醉是應(yīng)用全麻藥品使大腦神經(jīng)系統(tǒng)得到抑制失去意識，患者術(shù)中感覺不到疼痛，認(rèn)知能力喪失，肌肉松弛。所以留置導(dǎo)尿管時候反應(yīng)較小。但是由于患者大腦皮層對留置尿管毫無記憶，因此，術(shù)后對尿管的存在無認(rèn)知，加上進(jìn)入蘇醒期后，患者尚未完全恢復(fù)意識，在心理上、生理上均不耐受導(dǎo)尿管的刺激，故患者出現(xiàn)掙扎、扭動，甚至試圖坐起來或拔出尿管，通常用言語安慰患者其不被患者接受，有時即便給鎮(zhèn)靜止痛藥效果依然不理想，患者感覺到下腹憋脹，尿急尿痛，所以出現(xiàn)煩躁不安、心率增快、血壓升，甚至需強(qiáng)行制動。如果處理不當(dāng)會發(fā)生導(dǎo)管脫落、墜床、切口裂開等不良后果，大大增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，甚至因躁動致發(fā)生心腦血管意外而危及生命。而在清醒狀態(tài)下留置導(dǎo)尿管，而且所有導(dǎo)尿前均靜脈滴注芬太尼注射液0.001 mg·kg-1·10 min后進(jìn)行，還有石蠟油的充分潤滑，所以疼痛會有所減輕。留置導(dǎo)尿管時大部分患者有即刻的刺激和不適感，可使男性患者提前適應(yīng)尿管的刺激，這樣的刺激傳到大腦皮層，大腦皮層對此有記憶。待到手術(shù)結(jié)束時大部分人已能耐受尿管的刺激，從而減低全麻蘇醒期的躁動發(fā)生幾率。本研究中，對照組在用鎮(zhèn)痛藥10 min后、全麻誘導(dǎo)前行導(dǎo)尿管置入術(shù)既可保持患者清醒，又因鎮(zhèn)痛藥的作用而降低置管應(yīng)激過強(qiáng)導(dǎo)致不良反應(yīng)，蘇醒后大腦皮層對此種疼痛刺激有記憶，有識別，故全麻蘇醒期躁動程度較低。

綜上所述，在應(yīng)用麻醉鎮(zhèn)痛藥10 min后、全身麻醉誘導(dǎo)前留置導(dǎo)尿管減輕全麻蘇醒期的躁動比全麻誘導(dǎo)后留置導(dǎo)尿管的時機(jī)更適宜。因為能引起全麻蘇醒期的煩躁因素有很多，其他手術(shù)麻醉的患者是否也如此，還有待于臨床進(jìn)一步證實。

1 劉秋榮，陳莎莎，杜書明．全麻后留置導(dǎo)尿?qū)β樽硖K醒期影響觀察．實用診斷與治療雜志，2006，20：72-73．

2 張文萍．導(dǎo)尿時機(jī)對男性全麻患者蘇醒期躁動的影響．中國醫(yī)藥指南，2012，11：172-173．

3 秦承偉，張勵才，宋蕾．麻誘導(dǎo)后置導(dǎo)尿管增加中老年患者麻醉蘇醒期躁動．徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，26：129-131．

4 劉艷杰，齊宏光，王傳梅，等.擇期手術(shù)留置導(dǎo)尿管的時機(jī)探索.中國全科醫(yī)學(xué)，2003,9:726-727.

5 李輝，肖彩霞，王秋紅.拔除術(shù)后留置導(dǎo)尿管排尿困難原因及措施.實用護(hù)理雜志，2003，19:36.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.21.047

056001 河北省邯鄲市中心醫(yī)院麻醉科

R 614.2

A

1002-7386(2014)21-3315-03

2014-04-11)