不同人群宮頸病變篩查策略分析

孫詠梅 金海紅 張志利

·調查研究·

不同人群宮頸病變篩查策略分析

孫詠梅 金海紅 張志利

目的探討不同年齡階段、不同人群(高危及低危)宮頸病變篩查方案。方法選取1 960例于婦科門診就診的女性進行宮頸TCT檢查及HPV基因型檢查，并填寫調查表確定高危人群及低危人群，對高危型HPV陽性或TCT陽性(≥ASCUS)的患者均行陰道鏡檢查并行宮頸活組織檢查。結果按不同人群年齡劃分，篩查人群集中在30～50歲，TCT陽性率為8.8%，高危型HPV陽性率為10.7%，TCT與高危型HPV同時陽性的占7.0%。組織學為CINⅠ的患者在40～50歲的年齡段中占43.8%；CINⅡ中30～40歲與40～50歲所占比例相同，CINⅢ的患者集中分布在40～50歲歲，宮頸癌在50～60的人群中居多。高危人群與低危人群在三種不同篩查方法中篩查陽性率比較差異有統計學意義(P<0.05)。在低危人群中，3種篩查方法差異無統計學意義(P>0.05)，但在高危人群中，TCT及HPV均陽性的篩查方法與前兩種方法比較，差異有統計學意義(P<0.01)。低危人群的TCT、HPV及聯合篩查的敏感度及特異度分別為：92.3%和96.9%； 75.0%和95.7%；64.4%和98.3%。在高危人群中TCT、HPV及聯合篩查的敏感度及特異度分別為：89.2%和91.0%；97.6%和90.2%；89.15%和99.8%。結論在宮頸病變的篩查中注重不同人群(高危人群及低危人群)的劃分，可以降低宮頸癌的漏診率，降低篩查成本，做到篩查的經濟有效。

高危人群；低危人群；宮頸病變；篩查策略

宮頸癌是目前婦科腫瘤中備受關注的一類疾病，全球的每年的新發病例大約為49.3萬例；大多數為發展中國家，從宮頸癌前病變發展為宮頸癌要經歷5～10年的時間，故早診早治成預防宮頸癌發生的重要手段，針對不同人群(高危及低危)進行有目的的篩查，可降低篩查費用，提高篩查的準確性，為降低本地區宮頸癌的發病率，尋找一種適合本地區篩查方法勢在必行。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2014年1月對我院婦科門診對于就診的女性進行有關宮頸篩查的宣教，同意行宮頸篩查的女性1 960例，年齡20～70歲，所有女性行宮頸TCT(宮頸液基細胞學)檢查和HPV基因型檢測并填寫調查表，對于調查表中：性生活年齡﹤16、性伴侶個數﹥2、妊娠次數﹥2、有吸煙史、丈夫有多個性伴侶、離異、有性傳播疾病史(單純性皰疹病毒感染，滴蟲性陰道炎，尖銳濕疣等)、衛生狀況差，符合任何一項均屬高危人群。其余為低危人群，年齡20～65歲，平均年齡38.5歲，所有患者均除外生殖道嚴重感染，宮頸物理治療和盆腔放化療史。

1.2 研究方法 宮頸液基細胞學檢查是使用專用采樣刷在患者宮頸管鱗柱交界部位取材，采用膜式液基細胞學制片，有專業的細胞學醫師閱片報告。宮頸液基細胞學診斷標準采用2001年修訂的TBS診斷標準，報告結果分為：未見上皮內病變細胞和惡性細胞(NILM),意義不明確的不典型鱗狀細胞(ASCUS)，低度鱗狀上皮內病變(LSIL),高度鱗狀上皮內病變(HSIL),鱗狀細胞癌(SCC)。所有患者同時行HPV基因型檢測，通過凱普醫用核酸分子快速雜交儀為平臺，利用導流雜交原理，在已經固定好核酸探針的低密度基因芯片膜上可一次快速檢測占中國人群HPV感染的95%的21種HPV亞型的基因分型，分別為，高危型16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68和低危型6、11、42、43、44、81。對高危型HPV陽性或TCT陽性(≥ASCUS)的患者均行陰道鏡檢查，陰道鏡檢查由專門的陰道鏡醫生進行操作，對于可疑部位行宮頸活檢，必要時行宮頸管搔刮。宮頸活檢組織送病理檢查，結果為：慢性宮頸炎；宮頸上皮內瘤變(CIN)分為：CINⅠ級，CINⅡ級，CINⅢ級；宮頸鱗狀細胞癌。

1.3 統計學分析 應用SPSS 11.5統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同年齡階段不同篩查方法的結果分析 按不同年齡段劃分，篩查人群集中在30～50歲，TCT陽性率為8.8%，高危型HPV陽性率為10.7%，TCT與高危型HPV同時陽性的占7.0%。宮頸活檢病理學陽性(CINⅠ～CINⅢ及宮頸癌)患者共135例，占6.9%；在40～50歲人群中居多，占44.4%。組織學為CINⅠ的患者在40～50歲的年齡段中占43.8%；CINⅡ中30～40歲與40～50歲所占比例相同，CINⅢ的患者集中分布在40～50歲，宮頸癌在50～60歲的人群中居多。見表1、2。

表1 不同年齡階段3種不同篩查方法情況 例

表2 不同年齡階段宮頸病變結果分析 例(%)

2.2 低危與高危人群不同篩查方法的結果分析 按高危與低危人群劃分，低危人群所占比例為54.3%，高危人群占45.7%，在表中可以看出，低危人群病理組織學陽性率為：4.9%，高危人群陽性率為9.3%。 高危人群與低危人群在3種不同篩查方法中篩查陽性符合率比較差異有統計學意義(P<0.05),高危人群篩查陽性符合率顯著高于低危人群，故在篩查中應詳細詢問病史是否有高危因素，做到重點篩查。在低危人群中，3種篩查方法(包括TCT檢查，高危型HPV檢測，TCT及高危型HPV均陽性)差異無統計學意義(P>0.05)，但在高危人群中，TCT及HPV均陽性的篩查方法與前兩種方法比較，差異有統計學意義(P<0.01);在表4中顯示出，低危人群的TCT、HPV和聯合篩查的敏感度及特異度分別為：92.3%和96.9%； 75.0%和95.7%；64.4%和98.3%。在高危人群中TCT、HPV和聯合篩查的敏感度及特異度分別為：89.2%和91.0%；97.6%和90.2%；89.15%和99.8%。見表3、4。

表3 低危與高危人群3種不同篩查方法結果比較 例

注：※TCT+HPV 陽性是指：二者均陽性

表4 低危與高危人群不同篩查方法敏感度及特異度 %

3 討論

目前，宮頸上皮內瘤變及宮頸癌的發病日漸年輕化，已經引起世界婦科腫瘤專家的重視，大多數篩查方法將宮頸上皮內瘤變篩查人群定為≥30歲的已婚女性。但在年齡段為20～24歲的女性患CINⅠ～Ⅱ的居多；年齡為30～34歲患CINⅢ的居多；年齡為65～69歲宮頸癌的高發[1]，對于不同年齡宮頸病變的發生情況不同，在本研究中，年齡為20～70歲，篩查人群集中在30～50歲，與夏菁等[2]報道相符。在這個年齡段人們對于宮頸篩查比較認同，易于接受，但不能忽視的是，隨著人們性活動年齡的提早，對于30歲以下的女性仍有可能出現宮頸高級別病變的發生，故可以適當放寬宮頸癌的篩查年齡，對于有性生活的年輕女性應根據情況進行宮頸篩查。

2001年國際婦產科聯盟(FIGO)流行病學和統計學調查結果為：宮頸浸潤癌的平均發病年齡在45～54歲，宮頸癌患病率隨年齡的增長呈趨勢性增加。湯惠茹等[3]研究表明CIN的高發年齡集中在30～34歲間，在本研究中， CINⅡ中30～40歲與40～50歲所占比例相同，CINⅢ的患者集中分布在40～50歲，宮頸癌在50～60歲的人群中居多。而朱亞莎等[4]報道深圳市宮頸癌的高發年齡集中在30～39歲，占宮頸癌發病人數的52.78%，本研究結果有差異，可能與不同地區人群的社會環境及分布有關。

目前已確定高危型HPV感染是導致宮頸上皮內瘤變及宮頸癌的發病因素，而初次性生活年齡早，多個性伴侶，多產次等是導致HPV感染的主要危險因素，故通過對于高危人群的重點篩查是很重要的。本研究發現，低危人群病理組織學陽性率為：4.9%，高危人群陽性率為9.3%。高危人群與低危人群在3種不同篩查方法中陽性符合率比較是有顯著差異的(P<0.05),高危人群篩查陽性符合率顯著高于低危人群，故在女性的宮頸病變的篩查工作中，首先要詳細詢問病史，確定是否存在高危因素，對高危人群要進行重點篩查，避免漏診。在低危人群中，3種篩查方法病理組織學的陽性符合率(包括TCT檢查，高危型HPV檢測，TCT及高危型HPV均陽性)經統計學分析，無顯著性差異(P>0.05)，故對于低危人群的篩查方案可任選其一，減少經濟支出。但在高危人群中，TCT及高危型HPV陽性的聯合篩查方法與前兩種方法比較，差異有極顯著性意義(P<0.01)，與王方[5]報道基本一致，故提示我們在進行高危人群的篩查時，要充分考慮其篩查的有效準確，盡量避免漏診的出現,避免假陽性女性過度治療的出現，盡管TCT與HPV聯合篩查的費用較高，在經濟欠發達地區難以推廣，但也要充分考慮其成本效益。本研究中低危人群的TCT的敏感度及特異度分別為：92.3%和96.9%，與李隆玉等[6]報道的TCT的敏感度達到了95.79%相似；而在高危人群中HPV敏感度及特異度分別為：97.6%和90.2%；故在不同人群篩查中低危人群可側重TCT的篩查，高危人群側重HPV的篩查，這也正與高危人群其高HPV感染率相符。

通過對宮頸癌早期診治技術及篩查方案的研究，可以降低宮頸病變的發病率，改善女性的生活質量，且對于不同人群采取不同的篩查方案，可以彌補單一方案的不足之處，做到經濟有效。

1 Khan K,Curtis CR,Ekwueme DU,et al.Preventing cervical cancer,overviews of the National Breast and Cervical Cancer Early Detection program and 2 US immunization programs.Cancer ,2008,113(10 Suppl):3004-3012).

2 夏菁，朱瑾.宮頸疾病篩查項目在婦科專項體檢中的應用狀況.復旦學報(醫學版)，2012，39：629-632.

3 湯惠茹，烏蘭娜，劉志紅，等.子宮頸上皮內瘤變患者高危因素的分析.中華婦產科雜志,2006,41:564-566.

4 朱亞莎，周艷秋，張薇，等.宮頸癌及癌前病變相關危險因素分析.中國婦幼健康研究,2008,19:425-428.

5 王方.高危型人乳頭瘤病毒檢測聯合液基薄層細胞學檢查在宮頸癌篩查中的臨床價值.臨床和實驗醫學雜志，2010,9：443-444.

6 李隆玉，喬志強.張敏芳，等.多種檢測方法在子宮頸癌及癌前病變篩查中的應用評估.中華流行病學雜志，2007，28：964-967.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.21.054

秦皇島市科學技術研究與發展計劃項目(編號：201302A068)

066000 河北省秦皇島市第一醫院婦科(孫詠梅、金海紅)，疼痛科(張志利)

R 711.74

A

1002-7386(2014)21-3332-03

2014-04-11)