惡性腫瘤擇期手術患者營養風險及營養支持情況調查

高淑清 謝琪 劉方芳 郭莉

·調查研究·

惡性腫瘤擇期手術患者營養風險及營養支持情況調查

高淑清 謝琪 劉方芳 郭莉

目的應用NRS2002標準對惡性腫瘤擇期手術患者開展術前營養風險及圍手術期營養支持情況進行調查。方法連續選擇符合研究方案要求的惡性腫瘤擇期手術的普通外科、胸外科患者住院患者99例,采用 NRS2002評判標準進行營養風險篩查；出院后對患者圍手術期營養支持方式、能量、營養素供給進行調查。結果惡性腫瘤擇期手術患者營養風險發生率為45.5%，有營養風險的患者中91.1%接受了營養支持，無營養風險的患者中83.3%接受了營養支持，腸外營養與腸內營養的比例平均為4.25∶1。非蛋白熱氮比只有4.65%符合治療要求。結論惡性腫瘤擇期手術患者具有較高的營養不良風險,營養支持存在相當大的盲目性，營養支持方式單一，以腸外營養為主，營養支持配方不合理。

惡性腫瘤；營養風險；營養支持

惡性腫瘤是一種慢性消耗性疾病，營養不足發生率很高。營養不足對疾病的發展、轉歸及臨床治療效果等方面的不利影響已經引起廣泛的重視。而多項研究顯示，惡性腫瘤營養風險發生率遠高于營養不足發生率[1，2]。營養風險是指由于營養因素導致臨床結局受影響的風險，包括營養不足和對營養狀況有“潛在影響”的因素。如果能夠及時發現存在營養風險的患者并給予科學合理的營養支持，將大大改善患者的臨床結局。本文采用中華醫學會腸外腸內營養學分會推薦使用的的營養風險篩查2002(nutritional risk screening2002,NRS2002),對我院擇期手術的惡性腫瘤住院患者營養風險、營養支持情況進行調查，探討臨床治療過程中營養支持的必要性和科學性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年7月至2011年9月我院符合研究方案要求的惡性腫瘤需擇期手術的普通外科、胸外科患者住院患者99例,均知情同意。其中男67例，女32例；年齡25～78歲，平均年齡(60±11)歲；消化道腫瘤91例，呼吸系統腫瘤6例，其他部位腫瘤2例。患者入選標準：(1)年齡18～90歲；(2)病理最終確診為惡性腫瘤的住院患者；(3)入院次日8 時前未行手術，7 d內擬行胸腹大手術；(4)神志清楚，能夠進行有效的語言溝通。排除標準：不符合入選標準中任何一條均被排除。

1.2 調查方法

1.2.1 NRS2002方法及評分標準：所有入院診斷為惡性腫瘤的患者在入院后48 h內， 由受過專門培訓的營養醫師采用NRS-2002 的方法[3]進行營養風險篩查。列入本研究的所有患者均為擇期手術的惡性腫瘤患者， 應在總分中加入2分[4]。體重指數(body mass index，BMI)的評定采用中華人民共和國衛生部疾病控制司頒布的標準[5]。

1.2.2 營養支持狀況調查：通過查閱出院病歷調查患者住院期間的營養支持方式及內容。營養支持包括腸外營養(parenteralnutrition，PN)與腸內營養(enteral nutrition，EN)。PN記錄各種脂肪乳劑、氨基酸營養制劑，腸內營養EN 定義為經管飼或經口補充營養(oral nutritional support，ONS)，把應用的腸內營養和/或腸外營養制劑能量大于 2 090 kJ(500 kcal)持續3 d以上的患者列為營養支持病例。

1.3 質量控制 調查數據均由醫院營養科接受過統一標準化培訓的專業營養醫師進行收集，并經過預試驗糾正并及時反饋調查表中的問題。體重、身高的測量采用中華人民共和國衛生部疾病控制司建議的方法[5]。

1.4 統計學分析 應用SPSS 11.5統計軟件，本研究中描述性資料使用頻數、百分比方式表示。

2 結果

2.1 營養風險發生率及分布 99例符合納入標準的患者中有營養風險的患者45例，總的營養風險發生率為45.5%(45/99)，腫瘤發生部位不同，營養風險發生率也不同，其中上消化道腫瘤患者的營養風險發生率最高，為52.2%(35/67)，其次為下消化道腫瘤患者的營養風險發生率為33.3%(8/24)，呼吸系統腫瘤為16.6%(1/6)，提示上消化道腫瘤患者的營養風險發生率明顯高于其他部位腫瘤患者。

2.2 營養支持情況

2.2.1 營養支持種類及分布：所有受調查患者中，術前均未給予任何形式的營養支持，術后有86例患者實施了營養支持，營養支持率達86.9%(86/99)，其中PN達85.8%(85/99)，EN為20.2%(20/99)，PN∶EN=4.25∶1。見表1。

表1 擇期手術腫瘤患者營養支持途徑 n=99

2.2.2 營養風險和營養支持的關系：存在營養風險的45例患者中，有91.1%(41/45)實施了營養支持，8.89%(4/45)的患者未得到任何形式的營養支持；而在無營養風險的54例患者中，營養支持率高達83.3%(45/54)。見表2。

2.2.3 非蛋白熱氮比調查：86例給予營養支持的患者，非蛋白熱氮比﹤100∶1占4.65%，(100～200)∶1為4.65%，其余90.7%的患者非蛋白熱氮比均在200∶1以上，其中29.07%的患者非蛋白熱比在500∶1以上。見表3。

表2 營養風險和營養支持的關系

表3 營養支持患者非蛋白熱氮比 n=86

3 討論

在目前常用的營養評估工具中，NRS2002工具是至今唯一以128個隨機對照研究作為循證基礎的營養風險篩查工具。陳偉等[6]在2005年已證實了該方法在中國住院病人中的可行性。中華醫學會腸外腸內營養學分會也推薦使用NRS2002作為住院患者營養篩查工具。于康等[4，7]的研究表明NRS2002適用于惡性腫瘤及惡性腫瘤擇期手術的住院患者。

本研究顯示，惡性腫瘤擇期手術患者營養風險發生率高達45.5%，不同部位的腫瘤營養風險發生率不同，消化道腫瘤營養風險發生率高，尤其是上消化道腫瘤營養風險發生率達52.2%，與周莉等[8]研究結論近似，表明消化系統尤其是上消化道惡性腫瘤患者更易發生營養攝入障礙， 因此更需重視臨床營養支持問題。

根據歐洲腸外與腸內營養學會(ESPEN)建議，營養支持應整合于整個治療過程中，對存在營養風險的擇期手術患者應在術前進行預防性營養支持[9]。本研究結果表明，所有受調查患者中，無論有無營養風險，術前均未給予任何形式的營養支持，一方面是由于臨床醫生對此未引起足夠重視，另一方面患者家屬出于對惡性腫瘤的恐懼，迫切要求盡早手術切除腫瘤，而錯過最佳營養治療時機。國內有學者已證明對于有營養風險的惡性腫瘤患者術前給予預防性腸內營養支持有助于改善術后營養狀況，提高術后胃腸道免疫功能，加快術后體質量恢復[10]。本研究術后營養支持率達86.9%，超過45.5%的營養風險發生率，存在過度應用營養支持的情況，腸外與腸內營養的應用比例為4.25∶1，與國內醫院腸外營養與腸內營養的應用比例[11]相近，存在腸內營養支持比例偏低的問題，而營養支持應以腸內營養為主[12]。NRS2002是歐洲腸外腸內營養學會推薦的營養風險篩查方案，是國際上第一個采用循證醫學方法開發的營養評估工具，是判斷住院患者是否具有營養支持適應證的較好工具。對NRS≥3 分，即有營養風險的患者，應結合其具體的臨床情況，有針對性地進行營養支持[13]。本研究顯示，在有營養風險的患者中，有91.1%實施了營養支持，8.89%的患者未得到任何形式的營養支持；而在無營養風險的患者中，營養支持率高達83.3%。本調查表明腫瘤患者的營養支持尚存在一定的盲目性。合理的熱氮比是保證機體正氮平衡的重要物質基礎之一，根據不同應激代謝狀態，非蛋白熱氮比保持在 100∶1～200∶1 較為合理，本研究顯示，86例給予營養支持的患者中，只有4.65%的患者非蛋白熱氮比符合營養支持要求，表明營養支持配方極不合理。此值過低將導致蛋白質浪費，增加肝腎負擔，過高導致患者發生蛋白質營養不良，從而影響臨床結局。

目前省內醫院臨床醫生大多是根據個人臨床經驗和家屬要求來決定是否給予營養支持，對患者的營養支持缺乏一定的標準以及確切的臨床依據，常常出現營養支持不足或營養支持過度等情況。因此有必要對患者進行營養狀況評估，并根據評估結果決定是否進行營養支持及支持方式，尤其是目前住院費用過高問題已引起各級政府的重視，故本研究可以為衛生行政部門制定相關政策提供依據。

1 于康,周曉蓉,郭亞芳.惡性腫瘤住院患者營養風險和營養不足發生率及營養支持應用狀況調查.腫瘤學雜志，2011,17：408-411.

2 楊平、陳博、武曉汀.胃癌住院患者營養風險及臨床營養支持現狀調查.中國普外基礎與臨床雜志，2011,18：620-624.

3 Kondruo J，Allison SP，Elisa M，et al.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002.Clinical Nutrition，2003，22：415-421.

4 于康，夏瑩，王孟昭，等.營養風險篩查和主觀全面評定用于肺癌非手術患者營養篩查的比較.中國臨床營養雜志， 2008，16：349-352.

5 中華人民共和國衛生部疾病控制司主編.中國成人超重和肥胖癥預防控制指南.北京:人民衛生出版社，2006.1-46.

6 陳偉，蔣朱明，張永梅，等.歐洲營養風險調查方法在中國住院患者的臨床可行性研究.中國臨床營養雜志，2005,13:137-141.

7 喬坤，王正，林少霖，等.肺癌手術病人營養風險及對臨床結局的影響.腸外與腸內營養，2010,17：224-226.

8 周莉，楊晶，徐秀娟.腫瘤患者的營養風險篩查100例分析.同濟大學學報(醫學版)，2010,31：89-91.

9 Jens K，Henrikh N，Ole H，et al.Nutri-tional risk screening (NRS 2002): a new methodb ased on an analysis of controlled clinicaltrials.Clin Nutr，2003，22：321-336.

10 沈愛君，方立艷.胃癌患者術前營養風險篩查及預防性腸內營養支持與護理.現代實用醫學，2009,21：779-780.

11 楊平，陳博，伍曉汀.胃癌住院患者營養風險及臨床營養支持現狀調查.中國普外基礎與臨床雜志，2011,18：620-624.

12 黎介壽.腸內營養—外科臨床營養支持的首選途徑.中國實用外科雜志，2003,23：67.

13 Kondrup J， Allison SP， Elia M， et al.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002.Clinical Nutrition， 2003，22: 415-421.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.21.055

項目來源：河北省醫學科學研究重點課題(編號：20100399)

050011 石家莊市，河北醫科大學第四醫院營養科

R 459.3

A

1002-7386(2014)21-3334-03

2014-06-12)