改良經括約肌間瘺管結扎術-Plug術治療低位肛瘺療效分析

林義辦 鄧建中 彭翔

·論著·

改良經括約肌間瘺管結扎術-Plug術治療低位肛瘺療效分析

林義辦 鄧建中 彭翔

目的觀察改良經括約肌間瘺管結扎術-Plug術(LIFT-Plug術)治療低位肛瘺的臨床療效。方法78例低位肛瘺患者隨機分為觀察組和對照組，每組39例，觀察組采用改良LIFT-Plug術，對照組采用肛瘺切除術，比較2組的療效和手術情況。結果觀察組的總有效率為100.0%，對照組為94.9%，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組的手術時間差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組的愈合時間和瘢痕面積均顯著小于對照組(P<0.05)；觀察組的疼痛程度顯著低于對照組(P<0.05)。結論改良經括約肌間瘺管結扎術-Plug治療低位肛瘺治愈率高，對患者創傷小，患者恢復快，值得在臨床推廣。

低位肛瘺；括約肌間瘺管結扎術；肛瘺切除術

肛瘺是肛緣外皮膚和肛管或直腸之間形成的慢性炎癥性肉芽組織性的異常管道，約占肛腸疾病的1.6%～3.6%[1]。低位肛瘺是指瘺管位于外括約肌深部水平以下的肛瘺，手術治療是其主要的治療方法。但傳統手術方法創傷大，愈合時間長，且對肛門功能有不同程度的影響，在臨床上留下不少不盡人意之處。經括約肌間瘺管結扎術(LIFT)、異體脫細胞真皮基質材料治療肛瘺手術是近年來所興起的治療肛瘺的新方法，其手術損傷小、對肛門功能影響較小，有一定的療效，近年來受到臨床工作者的廣泛關注。但這兩種術式仍存在創面愈合時間依然長，復發率較高等缺點，限制了其在臨床上的推廣。故國內學者將LIFT與脫細胞材料相結合后提出一種新方法(LIFT-Plug術)并將其應用于臨床，報道顯示取得顯著療效。我院將LIFT-Plug術進行改良，用于治療低位肛瘺，也取得了良好的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院肛腸外科2011年12月至2013年2月收治的低位肛瘺患者78例，根據中華中醫藥學會肛腸分會、中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組制定的《肛瘺臨床診治指南》[2]進行診斷；均有肛周反復疼痛、少許膿液，肛門指診可及硬索條狀物等癥狀，其中男45例，女33例；年齡26～63歲，平均年齡(37.6±4.5)歲；病程3個月～1.5年，平均(4.2±1.3)月；肛瘺類型：單純性52例，復雜性26例；所有患者完善術前檢查，無手術禁忌癥；研究內容經本院倫理委員會批準，征得受試者同意后簽署知情同意書。根據隨機數表法分為觀察組和對照組各39例，兩組患者的性別、年齡、病程等資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 手術方法 觀察組采用改良LIFT-Plug術：術前常規清潔腸道，選擇骶管麻醉或者腰麻，取側臥位，常規消毒術野皮膚，找到瘺管外口后，用探針檢查或注美蘭液來確定內口位置，探查過程中注意動作輕柔，避免捅破組織造成假內口。以探針作為引導，在瘺管上方沿肛緣括約肌間溝做1.5～2 cm的弧形切口，進入內外括約肌平面，分離括約肌間溝，暴露并分離瘺管，在貼近內括約肌平面切斷瘺管，用3-0可吸收線縫扎該側瘺管；組織鉗提起瘺管斷端，再向外括約肌側分離瘺管，隧道法剔除瘺管。清除內外括約肌間以及瘺管周圍殘留的感染肉芽組織，徹底止血，甲硝唑生理鹽水沖洗創面后，用S-100吸收性止血綾(ASS)填塞空腔。檢查無活動性出血后，切口用可吸收線間斷縫合。塔形紗布加壓包扎，術畢。

對照組采用肛瘺切除術：采用骶管麻醉或者腰麻，患者取側臥位，常規消毒鋪巾，用碘伏紗布消毒肛管及直腸下段，用探針經外口探側瘺管，沿外口切開皮膚黏膜及瘺管，切除管壁，修剪皮緣，檢查無活動性出血后，塔形紗布加壓包扎。

2組患者術后48 h內給予抗生素預防感染，LIFT-Plug術組術后前3天進流食，盡量不排便，切口每日換藥1次，神燈理療，2周內禁止坐浴。對照組術后2 d進半流食，便后坐浴，神燈理療，切口每日換藥1次。門診定期檢查傷口和隨訪，直至愈合。

1.3 觀察指標 觀察2組患者的手術時間，創面愈合時間和愈合后瘢痕大小；采用視覺模擬評分法(VAS)評定患者的疼痛程度，3分以下為輕度疼痛，3～7分為中度疼痛，7分以上為重度疼痛。

1.4 療效判定標準 顯著：癥狀及體征消失，切口愈合；有效：癥狀及體征改善，切口未愈合；無效：癥狀體征均無改善[3]。總有效=顯著+有效。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效比較 觀察組的總有效率為100.0%，對照組為94.9%，2組總有效率比較差異無統計學意義(χ2=0.513，P=0.474)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 n=39，例(%)

2.2 2組患者手術和術后指標比較 2組患者的手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組的愈合時間和瘢痕面積均顯著小于對照組(P<0.05)。見表2。

組別手術時間(min)愈合時間(d)瘢痕面積(cm2)觀察組44±1011±4?2．1±0．3?對照組42±1015±45．8±1．1

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3 2組患者術后疼痛程度比較 觀察組患者術后的輕度疼痛占89.7%，中度占10.3%，無重度疼痛者；對照組輕度疼痛占66.7%，中度占20.5%，重度占12.8%，2組疼痛程度比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后疼痛程度比較 n=39，例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

低位肛瘺又分為單純性和復雜性兩類，單純性肛瘺僅有單一的瘺管、內口和外口，復雜性肛瘺具有兩個或兩個以上內口、瘺管和外口。肛瘺主要表現為肛周紅腫疼痛、肛旁流膿和潮濕瘙癢等不適，急性炎癥期可伴有發熱、畏寒等全身癥狀。手術是治療肛瘺的根本方法，大致可分為括約肌切斷手術和括約肌保存手術兩大類。傳統的括約肌切斷術包括掛線療法、瘺管切除術、瘺管剔除縫合術等，對患者的創傷較大，愈合時間長，影響患者的肛門功能[4]。括約肌保存手術是近年來治療肛瘺的新方法，可以有效保護肛門功能，是目前肛瘺手術所推崇的主要方式。

LIFT是2007年泰國學者Rojanasakul等[5]設計的一種全括約肌保留術式，多位學者報道了其治療肛瘺的療效。van Onkelen等[6]學者還認為LIFT術最適合于低位肛瘺的治療，可替代傳統的切開術。但由于操作技術不同等原因，LITF的治愈率從57.1%～92.0%不等，平均治愈率在80%左右。LIFT-Plug術是LIFT的改良術式，內口的處理同LIFT，對遠側瘺管采用生物材料填塞，加速了組織修復，提高了瘺管愈合率。報道顯示，LIFT-Plug術治療經括約肌型肛瘺治愈率高達94.4%，術后無明顯瘢痕反應，未出現肛門失禁[7]。

ASS是天然再生纖維素制成的新型止血材料，可以將血小板聚集于網眼紗布上，遇血后可以迅速形成凝膠狀物質而凝血。由于不依賴體內正常的凝血機制，ASS對肝素化和凝血功能障礙者也有很好的止血作用。而且，止血紗布溶解形成的負電荷與血中的鐵離子產生沉淀，覆蓋保護創面，減少組織粘連。牛立健等[8]報道，ASS用于神經外科術中創面的止血快速可靠，還可以有效防止組織粘連。

本研究在LIFT-Plug術的基礎上進行了改良，采用隧道法徹底剔除瘺管，并用ASS替代細胞真皮基質材料，并與傳統的肛瘺切除術進行了比較，結果顯示觀察組的總有效率達到了100%，但與對照組無明顯差別。兩組的手術時間也無明顯差別，表明改良LIFT-Plug術并未增加手術時間；觀察組的愈合時間和瘢痕面積均顯著小于對照組，表明改良LIFT-Plug術創傷小，可以促進患者的愈合；觀察組的疼痛程度顯著低于對照組，進一步表明LIFT-Plug術的創傷小，患者痛苦少。

綜上所述，改良LIFT-Plug術治療低位肛瘺治愈率高，對患者創傷小，患者恢復快，值得在臨床推廣。但在手術適應癥及遠期療效方面有待進一步的觀察。

1 祝明珠,陳爾東.手術治療復雜性肛瘺53例臨床分析.中國肛腸病雜志,2012,32:48-49.

2 汪挺,蘭平.2006中國結直腸肛門外科學術會議紀要.中華胃腸外科雜志,2007,10:89-90.

3 張宏.低位肛瘺手術方法及療效分析.當代醫學,2012,18:108-109.

4 吳佳,錢海華.外科手術治療低位肛瘺的研究概況.現代中西醫結合雜志,2011,20:4045-4046.

5 Rojanasakul A,Pattanaarun J,Sahakitrungruang C,et al.Total anal sphincter saving technique for fistula-in-ano:the ligation of intersphincteric fi stula tract.J Med Assoc Thai,2007,90:581-586.

6 van Onkelen RS,Gosselink MP,Schouten WR.Ligation of the intersphincteric fistula tract in low transsphincteric fistulae:a new technique to avoid fistulotomy.Colorectal Dis,2013,15:587-591.

7 崔金杰,王振軍,鄭毅,等.改良括約肌間瘺管結扎術治療經括約肌型肛瘺.中華胃腸外科雜志,2012,15:1232-1235.

8 牛立健,張嫻.S-100吸收性止血綾在神經外科手術中的應用.河北醫藥,2011,33:1195-1196.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.04.023

528000 廣東省佛山市第一醫院胃腸外科

R 657.16

A

1002-7386(2014)04-0537-02

22013-09-10)