經(jīng)皮撬撥復(fù)位軸向結(jié)合橫向多枚中空釘內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的臨床療效

林文琛　許耀明　顏峻等

[摘要] 目的 探討撬撥復(fù)位中空釘內(nèi)固定與切開復(fù)位鈦板內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折早期療效比較。 方法 總結(jié)我科2010年2月～2013年9月跟骨骨折SandersⅡ、Ⅲ型60例，其中Ⅱ型34例，Ⅲ型26例；隨機(jī)分成兩組，分別采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位中空釘內(nèi)固定、切開復(fù)位鈦板內(nèi)固定手術(shù)治療，并進(jìn)行隨訪觀察，采用Marryland 評分系統(tǒng)進(jìn)行功能評定。統(tǒng)計兩種方法的優(yōu)良率，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，分析兩組差異性。 結(jié)果 60例均獲得隨訪，隨訪時間 4～38個月（平均 18個月），臨床療效：31例行撬撥復(fù)位中空釘內(nèi)固定者，患足功能優(yōu)20例，良6例 ，中2例，差3例，功能優(yōu)良率83.8%；29例行切開復(fù)位鈦板內(nèi)固定者，患足功能優(yōu)18例，良6例 ，中3例，差2例，功能優(yōu)良率82.8%，2種方法優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（x2=0.617，P=0.971>0.05）。 結(jié)論 經(jīng)皮撬撥復(fù)位中空釘內(nèi)固定與切開復(fù)位鈦板內(nèi)固定治療跟骨骨折均能取得良好的效果；經(jīng)皮撬撥復(fù)位中空釘內(nèi)固定具有創(chuàng)傷微小，操作簡便，固定可靠等優(yōu)點，可以有效防止嚴(yán)重并發(fā)癥，是一種臨床比較實用有效的治療方法。

[關(guān)鍵詞] 跟骨骨折；復(fù)位；內(nèi)固定；微創(chuàng)；療效

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2014）13-16-04

[Abstract] Objective To explore and compare the curative effects of percutaneous fracture reduction followed by internal fixation with cannulated screws and open reduction followed by internal fixation with titanium plate in the treatment of Sanders typeⅡ andⅢ calcaneal fracture at early stage. Methods 60 patients with calcaneal fracture from February 2010 to September 2013 were selected. They all belonged to Sanders typeⅡ andⅢ fracture， in which 34 patients were typeⅡ and 26 typeⅢ. All patients were randomly assigned to two groups and received surgeries of percutaneous fracture reduction followed by internal fixation with cannulated screws and open reduction followed by internal fixation with titanium plate. They were observed in the follow-ups， and functional evaluation was carried out via Marryland evaluation system. Excellent and good rate of the two methods was calculated， and differences between the two groups were analyzed through statistics. Results Follow-ups were carried out for 60 patients， and the follow-up time was 4-38 months （average 18 months）. Clinical effects： among 31 patients who received percutaneous fracture reduction followed by internal fixation with cannulated screws， 18 patients showed excellent foot functions， 6 good， 3 average and 2 unsatisfactory. The excellent and good rate was 83.8%； among 29 patients who received open reduction followed by internal fixation with titanium plate， 18 patients showed excellent foot functions， 6 good， 3 average and 2 unsatisfactory. The excellent and good rate was 82.8%. The differences of the excellent and good rate between the two methods were not statistically significant （x2=0.617，P =0.971>0.05）. Conclusion Percutaneous fracture reduction followed by internal fixation with cannulated screws and open reduction followed by internal fixation with titanium plate in the treatment of calcaneal fracture can both achieve favorable effects. Percutaneous fracture reduction followed by internal fixation with cannulated screws is minimally invasive， easy to operate and reliable in fixation. The method is effective in avoiding severe complications， which is a clinically practical and efficient method.endprint

[Key words] Calcaneal fracture； Fracture reduction； Fixation； Minimally invasive； Curative effects

跟骨骨折為常見骨折之一，臨床上跟骨骨折波及的距下關(guān)節(jié)面受損高達(dá)率75%。由于治療方式及骨折類型的不同，文獻(xiàn)報道了很多有關(guān)跟骨骨折的治療方法，但骨折療效的預(yù)后及關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況有很大差異[1]。目前，對于跟骨骨折的治療沒有一種十分理想的治療方法。筆者總結(jié)分析本院自2010年2月～2013年9月手術(shù)治療的60例跟骨骨折的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

總結(jié)我科2010年2月～2013年9月60例分型為SandersⅡ、Ⅲ的跟骨骨折，男42例，女18例，年齡20～56歲，平均38.5歲，均為單足閉合性骨折；合并脊柱損傷5例，其他部位骨折4例。傷后至就診時間2h～8d，平均4.8d，本研究所入選病例均經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會通過及獲得患者的知情同意權(quán)。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)體檢，行跟骨側(cè)軸位X線、三維CT重建等檢查，予脫水、消腫處理，待腫脹消退皮紋顯現(xiàn)后予手術(shù)治療。60例患者經(jīng)隨機(jī)分組，分別予撬撥復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)中空釘內(nèi)固定與切開復(fù)位鈦板內(nèi)固定治療。（1）經(jīng)皮微創(chuàng)中空釘內(nèi)固定組：31足（Ⅱ型21足、Ⅲ型10足），在C臂X線機(jī)透視下，取3.5mm斯氏針在跟骨結(jié)節(jié)上方，跟腱止點外側(cè)沿跟骨縱軸鉆入跟骨，當(dāng)斯氏針鉆至骨折塌陷處下方時停止。術(shù)者一手握住患者足部遠(yuǎn)端，并使其跖屈。與此同時，另一手持斯氏針進(jìn)行撬撥，對合兩骨折斷端，復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)，使距下關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整。其間醫(yī)助的雙手掌根部用力擠壓跟骨的兩側(cè)，使足跟高度、寬度、長度及軸線得到恢復(fù)，然后臨時在骨折線上用克氏針垂直固定骨折塊。術(shù)中用C型臂X線機(jī)透視，Broden's斜位顯示后關(guān)節(jié)面。復(fù)位滿意后在跟腱止點上外側(cè)為進(jìn)針點沿跟骨縱向鉆入穿后關(guān)節(jié)面下方至跟骨前外端。在第一導(dǎo)針入點下外方約0.8～1.0cm處另取一導(dǎo)針方向鉆入（第一導(dǎo)針下方），頭向內(nèi)偏20°～25°至跟骨前內(nèi)側(cè)（載距突附近）。另用1～2枚細(xì)導(dǎo)針橫向?qū)⑶鸩炕蚝箨P(guān)節(jié)面骨折塊由外向內(nèi)固定到載距突上或跟骨內(nèi)側(cè)壁上，導(dǎo)針與后關(guān)節(jié)面平行。各導(dǎo)針位置在C型臂X線透視下結(jié)果滿意后，先橫向擰入直徑4.5、合適長度的空心拉力螺釘1～2枚，再順縱向?qū)п様Q入2枚直徑6.5mm中空螺釘（一般選用全螺紋）。術(shù)后中立為石膏固定3～4周。（2）鈦板內(nèi)固定組：29足（Ⅱ型13足、Ⅲ型16足）跟骨外側(cè)（跟腱前緣與后緣間，外踝尖上3～5cm）取“L”形切口，避免損傷腓骨肌腱及腓腸神經(jīng)。顯露跟骨外側(cè)壁，同時將皮膚、腓骨肌腱鞘連同骨膜翻轉(zhuǎn)，使用骨膜剝離器撬撥，恢復(fù)關(guān)節(jié)面；粉碎者以距下關(guān)節(jié)為模板，逐一復(fù)位后關(guān)節(jié)面骨塊，使用克氏針臨時固定。同時兩側(cè)跟骨用掌根進(jìn)行擠壓，使跟骨的高度、寬度、長度和軸線，Gissane角及Bohler角得以恢復(fù)。（術(shù)中C型臂機(jī)X線檢測，Broden位觀察后關(guān)節(jié)面復(fù)位情況）使用人工骨植骨或取自體髂骨植骨填充骨缺損部位，術(shù)中在C型臂X線機(jī)透視結(jié)果滿意后，置入尺寸合適的解剖型鈦板固定，切口逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后予以跟部冷敷，患肢抬高，抗生素常規(guī)使用（1～2d），甘露醇消腫治療。經(jīng)皮微創(chuàng)中空螺釘組患肢術(shù)后4周內(nèi)需功能位短腿石膏托固定，6周后可下地活動，但禁止負(fù)重行走，部分負(fù)重活動需達(dá)8周后，完全負(fù)重行走需結(jié)合X線片結(jié)果，如顯示骨折愈合方可在完全負(fù)重下活動。鈦板組無需固定，術(shù)后即可行足趾、踝關(guān)節(jié)主動功能鍛煉及不負(fù)重活動，當(dāng)8周時在拄拐下可行部分負(fù)重活動，10周時可在完全負(fù)重下活動。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

采用Maryland足部恢復(fù)評分系統(tǒng)，具體從活動度、疼痛、步態(tài)行走距離、Bohler角、Gissane角、踝（距下、足跗、跖趾）穩(wěn)定度、跛行、支撐、下樓梯、鞋及地形等指標(biāo)對術(shù)后恢復(fù)進(jìn)行評分，將所得分?jǐn)?shù)相加，優(yōu)：95～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：<50分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用（）表示，計數(shù)資料采用x2檢驗，P<0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

60例均獲得隨訪，隨訪時間1～18個月（平均12個月），采用Marryland評分系統(tǒng)進(jìn)行功能評定，臨床療效：31例行撬撥復(fù)位中空釘內(nèi)固定者，患足功能優(yōu)20例，良6例，中2例，差3例，功能優(yōu)良率83.8%；29例行切開復(fù)位鈦板內(nèi)固定者，患足功能優(yōu)18例，良6例，中3例，差2例，功能優(yōu)良率82.8%，2種方法優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（x2=0.617，P=0.971>0.05）。本研究中，經(jīng)皮微創(chuàng)中空螺釘固定組與鈦板固定組均取得良好療效，兩種術(shù)式均能良好復(fù)位Bohler角、Gissane角，組間比較差異性不顯著（x2=0.817，P=0.873>0.05）。鈦板內(nèi)固定組2例切口感染，其中1例合并皮膚壞死，傷口二期帶血管皮瓣轉(zhuǎn)移才愈合。

3 討論

3.1 切開復(fù)位跟骨板內(nèi)固定存在的并發(fā)癥和醫(yī)療風(fēng)險

跟骨骨折在復(fù)位過程中必須必須恢復(fù)跟骨寬度，糾正Gissane角及Bohler角，避免形成畸形后寬跟和相關(guān)并發(fā)癥。自Morestin首先倡導(dǎo)跟骨骨折切開復(fù)位以來，因其能有效恢復(fù)跟骨的生理結(jié)構(gòu)以及解剖關(guān)系，并可有效地固定，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。其中經(jīng)皮微創(chuàng)中空螺釘聯(lián)合石膏外固定及跟骨鋼板復(fù)位內(nèi)固定兩種術(shù)式是目前最常見的兩種術(shù)式。切開復(fù)位雖然能有效地固定骨折塊，達(dá)到解剖復(fù)位，優(yōu)良率達(dá)75%以上[2]，但損傷較大，術(shù)中需充分剝離軟組織。并且跟骨及周圍骨與皮膚軟組織解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥較多，存在皮緣壞死，切口感染、不愈合、內(nèi)固定外露等問題和風(fēng)險。endprint

沙宇等研究表明開放性手術(shù)8.3%患者可發(fā)生皮膚壞死，5%～10%患者伴有切口愈合障礙[3]。本組有1例出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥，經(jīng)過較長時間的換藥后，給予二期帶血管皮瓣轉(zhuǎn)移傷口才愈合，給患者帶來較大痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在目前惡劣的醫(yī)療環(huán)境下存在較高的醫(yī)療風(fēng)險。

3.2 經(jīng)皮撬撥復(fù)位多枚中空釘三維內(nèi)固定的優(yōu)勢

早期的鋼針撬撥復(fù)位固定術(shù)亦屬微創(chuàng)范圍，但單純鋼針撬撥石膏固定的固定不牢靠。近年來微創(chuàng)手術(shù)治療跟骨骨折得到重視和發(fā)展，其主要手術(shù)方式包括撬撥或小切口開放復(fù)位經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定、外固定支架、小鋼板研制和應(yīng)用等。Gavlik等[4]研究表明SandersⅡA型及SandersⅡB型跟骨骨折通過經(jīng)皮復(fù)位及微創(chuàng)螺釘在距下關(guān)節(jié)鏡下治療后，達(dá)到滿意療效。微創(chuàng)治療跟骨骨折可以在達(dá)到滿意復(fù)位和有效固定的同時，明顯減少軟組織創(chuàng)傷和并發(fā)癥，是一種安全有效治療的發(fā)展趨勢。本研究中，軟組織并發(fā)癥發(fā)生率經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘固定組明顯低于鋼板組。表明經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘固定手術(shù)創(chuàng)傷較小，符合現(xiàn)代外科微創(chuàng)治療的原則更為安全[5]。

通過比較分析我們得出，多枚中空螺釘三維內(nèi)固定治療跟骨骨折具有如下優(yōu)點：經(jīng)皮撬撥復(fù)位多枚中空螺釘三維內(nèi)固定是一種簡單有效、固定可靠的微創(chuàng)治療方法，用于治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)時間短，手術(shù)創(chuàng)傷及暴露較少，軟組織等并發(fā)癥得到最大程度地減少。在保護(hù)骨膜的完整及不破壞骨折塊的血供下，多枚螺釘（一般軸向、橫向各2枚）完成跟骨三維立體固定，螺釘固定部位選擇跟骨骨質(zhì)比較致密的部位，術(shù)后石膏固定時間縮短至3～4周，可早期功能鍛煉，避免了關(guān)節(jié)的僵硬[6]。同時也解決了因鋼板固定而影響骨折的愈合的問題，骨折愈合后能獲得良好的穩(wěn)定和力學(xué)傳導(dǎo)。不足之處是不能很好糾正跟骨畸形，不適合用于SandersIV型骨折和嚴(yán)重的關(guān)節(jié)面壓縮骨折[7]。

3.3 術(shù)中閉合撬撥復(fù)位、X線檢查以及中空釘固定技術(shù)要點

跟骨后關(guān)節(jié)面組成了距下關(guān)節(jié)的大部分，后關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況顯得非常重要。進(jìn)行經(jīng)皮撬撥復(fù)位時，斯氏針進(jìn)入點一般選擇在沒有存在重要血管神經(jīng)的跟腱外側(cè)；斯氏針進(jìn)入必須位于塌陷的骨折塊下方；根據(jù)塌陷骨折塊內(nèi)外位置斯氏針進(jìn)入方向可朝內(nèi)或外調(diào)整；撬撥復(fù)位不滿意時可在另外適當(dāng)位置打入第二根斯氏針協(xié)同撬撥復(fù)位[8]。跟骨骨折以青壯年多見，青壯年骨結(jié)構(gòu)充實，這為穩(wěn)定空心釘固定提供了基礎(chǔ)。在撬撥前需作牽引和搖擺使嵌插的骨折塊松動。整個過程需結(jié)合擠按、叩壓等手法，不可一味地撬撥。

如果只用常規(guī)位X線檢查則難以清楚顯示跟骨后關(guān)節(jié)面，手術(shù)的效果評價也就缺乏可靠的依據(jù)。我們采取特殊Broden's斜位投照法，即足內(nèi)旋30°放射線向頭傾斜30°的斜位X線檢查能清楚顯示后關(guān)節(jié)面[9]。本組31例跟骨撬拔復(fù)位中空釘內(nèi)固定組手術(shù)中均用Broden's斜位投照法觀察跟骨后關(guān)節(jié)面復(fù)位情況滿意，為手術(shù)效果的評價提供了可靠的依據(jù)。

多枚螺釘進(jìn)入以及到達(dá)部位均選擇在跟骨內(nèi)部骨小梁致密部位，呈三維立體固定、固定穩(wěn)定可靠。骨折整復(fù)后長軸用2枚導(dǎo)針交叉臨時固定：第一根由跟骨結(jié)節(jié)后上外側(cè)進(jìn)入，穿后關(guān)節(jié)面下方進(jìn)入跟骨前外側(cè)；第二根在第一根入點外下方0.8～1.0cm處進(jìn)入，交叉穿后關(guān)節(jié)面下方進(jìn)入跟骨前內(nèi)側(cè)（靠近載距突附近）。另用1～2枚細(xì)導(dǎo)針將丘部或后關(guān)節(jié)面骨折塊由外向內(nèi)固定到載距突上或跟骨內(nèi)側(cè)壁上，導(dǎo)針與后關(guān)節(jié)面平行。C型臂X線機(jī)透視下，顯示術(shù)中各導(dǎo)針位置滿意后，先在后關(guān)節(jié)面下橫向擰入1～2枚，直徑為4.5mm，長度適宜的中空心拉力螺釘，后把后關(guān)節(jié)面橫向排列的骨折塊固定好；而后再順縱向?qū)п様Q入2枚非平行略交叉直徑6.5mm中空全螺紋螺釘，把縱向排列的骨折塊固定好[10]。術(shù)后石膏固定3～4周為宜，時間不宜太長，長時間固定可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)僵直。筆者認(rèn)為SandersⅡa、Ⅲa型骨折最適合空心釘。空心釘2～4枚即可達(dá)到穩(wěn)定，視骨折塊大小而定。空心釘固定也可用于復(fù)位良好的SandersⅡb及Ⅲb型骨折，需加1～2枚橫向和斜向的跟骨空心釘，輔助固定。Gissane角處骨折多為縱形，伴有塌陷甚至翻轉(zhuǎn)，操作中撬撥及對合需小心，直至Gissane角達(dá)到125°～145°，關(guān)節(jié)面平整，并用空心釘固定。在應(yīng)力的傳遞及支撐體重過程中載距突發(fā)揮了重要作用，故載距突必須復(fù)位和螺釘固定[11-12]。空心釘固定組中，Marryland評分為中差者的2例，SandersⅡb型1例，SandersⅢb型1例，因其為嚴(yán)重粉碎性骨折，術(shù)后Bohler角、Gissane角及載距突復(fù)位不理想，患者行走時間稍長既感疼痛。SandersⅣ型骨折復(fù)位固定困難，尚待以后進(jìn)一步研究。至于是否需要植骨，筆者認(rèn)為復(fù)位后骨折塊間隙大時，應(yīng)植入自體或異體骨支撐，較小的間隙則不必植骨。

總之，經(jīng)皮撬撥復(fù)位中空釘內(nèi)固定與切開復(fù)位鈦板內(nèi)固定治療跟骨骨折均能取得良好的效果；經(jīng)皮撬撥復(fù)位中空釘內(nèi)固定具有創(chuàng)傷微小，操作簡便，固定牢靠等優(yōu)點，可以有效防止嚴(yán)重并發(fā)癥[13]，是一種臨床比較實用有效的治療方法。

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（收稿日期：2014-03-27）endprint