改良盲腸插管造口術在低位直腸癌保肛手術中的應用

李曉輝　別志強　張強等

[摘要] 目的 探討改良盲腸插管造口術在低位直腸癌保肛術中的可行性。 方法 納入我院腫瘤外科2009年8月～2013年8月期間的行直腸癌全系膜切除的低位直腸癌患者156例，隨機分為：改良盲腸插管造口術組（試驗組，76例）；未行預防性造口組（對照組，80例）， 記錄患者術后吻合口瘺的發生情況。 結果 試驗組吻合口瘺發生率1.32%（1/76）， 對照組8.75%（7/80），兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）；試驗組術后平均住院時間（12.1±2.8）d短于對照組（15.3±4.8）d，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 使用改良盲腸插管造口術可有效降低術后吻合口瘺的發生，縮短術后住院時間。

[關鍵詞] 直腸癌；吻合口瘺；改良盲腸插管造口術

[中圖分類號] R735.37 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）13-191-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of modified cecostomy by appendiceal stump intubation for patients performed low anterior resection of rectal carcinoma. Methods 156 patients had low anterior resection from 2009 to 2013 in the Department of Surgical Oncology of our hospital were included. Patents were randomly allocated to perform modified cecostomy by appendiceal stump intubation or not （study group and control group respectively）. The occurrence of anastomotic leakage and the hospital length of stay were recorded. Results The incidence of anastomotic leakage in the study group was significantly lower than the control group [1.32%（1/76） vs 8.75% （7/80）]. The hospital length of stay were longer in hospital in control group （15.3±4.8） day than in study group （12.1±2.8） days， and P<0.05. Conclusion Modified cecostomy by appendiceal stump intubation could decrease the incidence of anastomotic leakage， shorten the hospital length of stay， and improve the life quality of patients.

[Key words] Rectal cancinoma； Anastomotic leakage； Modified cecostomy by appendiceal stump intubation

隨著直腸癌保肛手術的改進和普及，越來越多的低位直腸癌得以成功保肛，但術后吻合口漏發生率也相應增加，成為直腸癌保留肛門手術最常見、最危險的并發癥之一。我院在行直腸癌全系膜切除的低位直腸癌患者中通過術中行改良盲腸插管造口術，有效的減少吻合口漏的發生，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我科2009年8月～2013年8月收治直腸癌患者156例，隨機分為兩組：改良盲腸插管造口術組（試驗組）與未行預防性造口組（對照組）。兩組患者術前均經內鏡和病理學診斷為直腸癌，記錄患者病理分型、腫瘤大小，年齡，性別，術后住院時間，及術后吻合口瘺發生情況。

1.2 手術方法

對照組行全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）為標準術式：取截石位，行TME，游離直腸腫瘤至盆底，于距腫瘤下方2cm處，以直角鉗夾游離腸管，經肛門使用1︰2000的洗必泰溶液對直肛進行沖洗，常規消毒直腸和肛管遠端，以一次性弧形切割縫合器距腫瘤下方約3cm處離斷腸管，于直腸、乙狀結腸交界處使用荷包鉗線斷腸管，充分擴張肛門，使用29號一次性管狀吻合器行結腸直腸吻合，保證吻合口無張力，且血供良好。檢查兩吻合圈是否完整，將生理鹽水灌注在盆腔內。通過肛門充氣的方法檢查吻合口是否滲漏，手術過程中放置腹腔引流管兩根于骶前。

試驗組行TME，術中同時行盲腸插管造口術 于盲腸置入用F-28號蕈狀引流管自制的雙套管，收緊荷包線，盲腸壁固定于側腹膜，雙套管從右側腹引出固定，內外管交接處用縫線固定。

1.3 術后處理

對照組禁食，行腸外營養，觀察引流管狀況及全身狀況。

試驗組，同對照組，同時術后要調整雙套管的負壓和沖洗速度，在持續負壓引流過程中，以腹膜透析液經外管沖洗，內管吸出，負壓和沖洗速度根據引流液的量和黏稠度相應調整，調整負壓為0.02～0.04MPa。術后取半臥位，沖洗時宜先少后多、先慢后快，因為早期回腸為液性糞便，后期變稠。沖洗速度為80～100滴/min，根據引流液的量和顏色調整。

1.4 吻合口瘺判斷標準

（1）術后盆腔引流管內有糞汁性液體引出；（2）行引流管造影證實存在漏口；（3）術后出現下腹部的腹膜炎體征，且伴有腹痛、發熱。

1.5 統計學處理

采用SPSS16.0統計軟件行統計分析，計數資料用百分率表示，采用x2檢驗，計量資料用（）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

共納入患者156例，管狀腺癌88例，乳頭狀腺癌57例，黏液腺癌8例， 類癌3例。術中采用行改良盲腸插管造口術76例，未行改良盲腸插管造口術80例。兩組患者的性別、年齡及腫瘤直徑大小差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 吻合口瘺發生情況

對照組7例患者于術后5～7d出現吻合口瘺，發生率為8.75%，實驗組1例術后第6天出現吻合口瘺，發生率為1.32%。兩組患者吻合口瘺的發生率差異有統計學意義（P<0.05）。

對照組吻合口瘺發生患者中男5例，女2例；Dukes C1期2例，C2期5例。4例術前接受放療。其中1例患者予禁食，骶前引流管持續沖洗引流及腸外營養支持，30d瘺口愈合，其余2例均二次手術行橫結腸雙腔造口，于術后14～26d治愈，3個月后行閉瘺手術。試驗組1例吻合口瘺為Dukes C2期，經骶前引流管沖洗引流后16d愈合。兩組患者均治愈，無死亡患者。

2.3 兩組術后住院時間的比較

試驗組術后平均住院時間少于照組，差異有統計學意義（P<0.05）。未行造口但發生吻合口瘺患者術后住院時間為（34.0±3.0）d，而試驗組發生吻合口瘺患者術后住院時間為23d。見表2。

3 討論

直腸癌近年來在我國的發生率呈明顯上升趨勢，約70%～75%的直腸癌屬于低位直腸癌[1]。隨著雙吻合技術的應用，TME在臨床的開展，以及對直腸癌認識的提高[2-4]，越來越多的低位直腸癌保肛手術變為可能，低位直腸癌或是超低位直腸癌手術已經逐漸成為該疾病患者首選的手術治療方法，然而術后患者吻合口漏的發生率約在2.5%～19%[5]，一旦發生將增加圍手術期風險，嚴重影響患者的預后。因此，預防圍術期吻合口瘺的發生對低位直腸癌保肛手術非常重要。

直腸術后吻合口瘺原因復雜[6-9]，包括：（1）腸系膜切除過多，導致吻合口血供不良；（2）吻合口張力過大；（3）吻合器操作不當；（4）導致組織修復能力下降的因素，包括糖尿病、腫瘤導致的低蛋白血癥、腸梗阻等；（5）感染因素，骶前引流管無效引流和術前腸道準備不充分。國內外的研究顯示，通過在吻合口近端的腸袢上預防性腸造口轉流糞便，以避免腸內容物對吻合口的壓力與致病菌污染，可以保護吻合口，從而降低術后直腸吻合口瘺的發生，但對研究結果有爭議[10]。預防性腸造口可分為回腸造口、結腸造口，國外學者多常采用橫結腸造口，其優點是阻斷完全，術后可以排出成形糞便，不易發生糞水性皮炎。國內學者多采用回腸造口，它具有異味小、不易感染、便于護理、血供良好、還納后吻合口易愈合等優點。但預防性造口也有其缺點，造口本身帶來生活質量降低和護理困難，并且需二次造口回納手術，增加患者痛苦和治療的費用。

為避免再次手術，減少造口并發癥，國內學者采用回盲部插管造口可減少直腸癌術后吻合口瘺的發生[11-12]。本研究采用盲腸插雙套管造口術并術后負壓吸引，結果顯示，對照組吻合口瘺的發生率為8.75%，實驗的發生率為1.3%，兩組有顯著性差異。實驗組術后平均住院時間（12.1±2.8）d，明顯少于對照組（15.3±4.8）d，兩組有顯著性差異（P<0.05）。對照組未行造口但發生吻合口瘺患者術后平均住院時間為34d，而實驗組發生吻合口瘺患者仍可進行腸內營養，術后住院時間為23d，少于對照組。本研究表明，通過改良盲腸插雙套管造口術降低了直腸癌吻合口瘺的發生率，卻并不能完全防止吻合口瘺的發生。證明預防性腸造口確實降低了吻合口瘺的發生率，且即使發生了吻合口瘺，其危害性也小于未造口患者。

綜上所述，改良盲腸插雙套管造口術可以降低直腸癌術后吻合口瘺的發生率，減少術后發生吻合口瘺的危害性；縮短住院時間；免除常規行預防性造口患者二次手術的痛苦和經濟負擔；降低了體質較差不能耐受二次手術患者的風險性，有利于術后早日對腫瘤的后續治療，改善了患者的預后。因此，對于臨床上有高危因素的低位直腸癌切除并保肛的患者推薦應用改良盲腸插雙套管造口術。

[參考文獻]

[1] 汪建平.中低位直腸癌診治現狀及展望[J].中國實用外科雜志，2009，29（4）：287-290.

[2] Shimada Y，Takii Y，Maruyama S，et al.Intramural and mesorectal distal spread detected by whole-mount sections in the determination of optimal distal resection margin in patients undergoing surgery for rectosigmoid or rectal cancer without preoperative therapy[J].Dis Colon Rectum，2011，54（12）：1510-1520.

[3] Chen W，Shen W，Chen M，et al.Study on the relationship between lymphatic vessel density and distal intramural spread of rectal cancer[J].Eur Surg Res，2007，39（6）：332-339.

[4] Bujko K，Rutkowski A，Chang GJ，et al.Is the 1-cm Rule of Distal Bowel Resection Margin in Rectal Cancer Based on Clinical Evidence？ A Systematic Review[J].Indian J Surg Oncol，2012，3（2）：139-146.

[5] Meade B，Moran B.Reducing the incidence and managing the consequences of anastomotic leakage after rectal resection[J].Acta Chir Iugosl，2004，51（3）：19-23.

[6] 姜濤，劉彤，王鵬志.腹腔鏡手術與開腹手術治療結直腸癌臨床效果比較的Meta分析[J].中國全科醫學，2011，14（2）：510.

[7] 陳貴平，李其肯，李德川，等.保護性回腸造口在直腸癌超低位前切除術中的臨床價值[J].中華胃腸外科雜志，2006，9（2）：170-171.

[8] 楊平，伍曉汀.直腸癌術后吻合口瘺的危險因素及預防[J].國際外科學雜志，2011，38（1）：71-72.

[9] Warschkow R，Steffen T，Thierbach J，et al.Risk factors for anastomotic leakage after rectal cancer resection and reconstruction with colorectostomy. A retrospective study with bootstrap analysis[J].Ann Surg Oncol，2011，18（10）：2772-2782.

[10] 趙四暉，郭建輝，朱軍.回腸造口預防直腸術后吻合口瘺作用的系統評價[J].中國全科醫學，2012，15（6）：662-664.

[11] 徐永強.改良球囊蕈行管在低位直腸癌末段回腸造口中的應用[J].生物醫學工程學進展，2012，33（1）：1674.

[12] 王重民，秦勇，尚亞飛，等.回腸插管造口術預防老年低位直腸癌保肛術后吻合口瘺的價值[J].陜西醫學雜志，2008，37（6）：672-673.

（收稿日期：2014-03-14）