經皮克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折體會

李建甫

肱骨髁上骨折是小兒最常見的骨折, 作者2010年5月～2013年10月采用手法復位經皮克氏針內固定治療兒童肱骨髁上骨折66例, 取得良好療效, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共66例, 男44例, 女22例, 年齡3～12歲, 平均年齡6.2歲。均為伸直型骨折, 其中尺偏型50例, 橈偏型16例, 均無神經血管損傷。病程最短1 d, 最長7 d,平均住院時間4 d。

1.2 治療方法 采用氯胺酮或臂叢神經阻滯麻醉后, 術區常規消毒鋪單, 患肘伸直, 前臂中立位對抗牽引, 糾正短縮及旋轉移位, 術者以雙手置于肘內、外側推擠以糾正尺橈偏移位, 雙手拇指頂住肱骨內外髁的后方, 其余四指環抱骨折近端由前向后按壓, 術者復位的同時令助手在保持前臂牽引狀態下屈曲肘關節, 以糾正骨折的前后移位, 術者可以感到骨折復位的骨擦感。經C型臂X線機透視骨折復位理想后, 助手維持復位, 肘部再次消毒后以直徑2.0 mm克氏針自肱骨外髁部穿入皮膚, 觸及骨質后在冠狀面上與肱骨縱軸呈35～40°, 在矢狀面上與肱骨縱軸呈向前15°進針, 直至穿透肱骨近端對側骨皮質。再用同樣克氏針經內髁部進針, 在冠狀面上保持與肱骨縱軸呈35～40°, 在矢狀面上向后10°方向進針, 穿透近端對側骨皮質, 兩針交叉固定, 針尾彎曲90°后剪除多余針尾, 皮外留出0.5 cm左右, 無菌敷料包扎。

1.3 術后處理 術后屈肘70～90°前臂中立位石膏外固定。術后注意觀察傷肢血液循環、感覺、運動情況, 防止石膏過緊、過松, 3周后去石膏進行功能鍛煉, 4～5周拍片復查, 骨折愈合后拔除克氏針。早期以握拳、屈伸腕關節及肌肉靜止性收縮活動為主, 外固定解除后, 逐漸進行肘關節伸屈活動,防止關節僵硬。自主性活動要循序漸進。

2 結果

66例均得到隨訪, 隨訪時間6個月～2年, 骨折全部愈合, 無一例尺神經損傷及術后再移位, 無Volkmann攣縮或肘內翻畸形。參照Flyn臨床功能評定標準, 對患肘關節功能進行評價, 丟失攜帶角及屈曲功能在0～5°為優, 5～10°為良,10～15°為可, >15°為差。以優和良認為治療有效, 差認為治療無效。結果優46例, 占70%, 良20例, 占30%。

3 討論

肱骨髁上骨折是小兒最常見的骨折, 占小兒肘部骨折的30%～40%, 處理不當容易引起Volkmann攣縮或肘內翻畸形,雖然各種方法都有改進或提高, 但肘內翻發生率仍然較高,Flynn等［1］首次報告應用閉合復位經皮克氏針固定治療兒童髁上骨折。隨著C型臂的普及, 該方法已經成為國內外廣泛應用的治療方法。

3.1 閉合復位克氏針內固定的優勢 Gartland［2］將肱骨髁上骨折分為3 型, 對Ⅲ型移位骨折, 復位后不穩定, 單純石膏托外固定難以維持良好的復位, 腫脹消退后易發生向尺側再移位, 這就是復位后X 線片顯示尺偏移位已糾正, 但在骨折愈合后仍可出現肘內翻的原因。于淼等［3］做了一項研究,將50例肱骨髁上骨折患兒分組進行手法復位石膏固定、經皮交叉克氏針內固定治療和臨床觀察。在術后6 個月的療效比較, 經統計學處理, 兩組差異有統計學意義(P<0.05), 表明手法整復閉合穿針法治療Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折在防止肘內翻的發生和恢復肘關節活動功能方面優于石膏外固定組。Steven等［4］在肱骨髁上骨折的模型上通過生物力學實驗證明, 經肱骨內外髁交叉克氏針固定可以獲得良好的骨折固定, 在內外翻應力測試及旋轉應力測試中, 交叉克氏針固定均顯示出最佳的穩定性。本組采用手法復位雙克氏針內固定聯合石膏托治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折66例, 參照Flynn等［1］臨床功能評定標準, 對患肘關節功能進行評價,結果優46例, 占70%, 良20例, 占30%。取得了滿意的療效,證實了本研究的上述觀點。

3.2 關于交叉克氏針的入路 目前, 國內外學者對克氏針的入路上存有爭議, 主要有內外交叉克氏針固定、外側平行克氏針固定和外側交叉克氏針固定三種方式, Heras等［5］對三種固定方式進行生物力學分析發現外側交叉在內外翻力學測試時穩定性強于外側平行, 外側交叉與內外交叉相比, 在伸屈后內翻、外翻的穩定性基本相同, 在軸向旋轉測定中,內外交叉克氏針更穩定。Lee等［6］認為內外交叉克氏針固定是最穩定的固定方式, 也是應用最廣的固定方式。但也有作者持不同意見, 尚保華等［7］認為Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折均需3 枚針固定, 外側穿針比較安全, 穩定性良好, 又減少了損傷尺神經機會, 臨床效果亦滿意。Larson等［8］試驗發現側方三根與交叉克氏針對抗肱骨髁上骨折內側粉碎導致的扭轉不穩定無臨床差別。Dan C Norvel［9］對內外側交叉克氏針固定與單純外側克氏針固定作了比較, 認為兩種方法在Baumann角和提攜角的丟失, 關節活動度, 功能障礙, 醫源性神經損傷及感染的發生率等指標差異均無統計學意義。

3.3 治療注意事項 ①術前認真閱讀X線片, 掌握骨折的旋轉、移位情況, 做到心中有數, 手法到位, 爭取一次復位成功, 避免多次粗暴復位；②復位成功后C型臂透視側位時術者應維持復位, 通過調整C型臂的位置進行透視或將整個上肢同時旋轉, 以免骨折再次移位；③進針時先從肱骨外髁進針, 后在內上髁進針, 進針時在肘關節外側施加一定的應力, 使肘關節內產生一定的張應力, 以防止內側骨皮質嵌插,恢復肱骨遠端內外柱的長度平衡, 避免發生肘內翻畸形；④外側進針點應選在肱骨外上髁的下方, 特別是低位的骨折,應從外上髁與尺骨鷹嘴連線的中點進針, 以避免克氏針在骨折遠端所能承受的剪力較弱而固定不牢靠；⑤內側進針時一手拇指指腹按住尺神經溝, 拇指尖頂住肱骨內上髁, 克氏針緊貼拇指前方進入內上髁, 以避免克氏針進入尺神經溝損傷尺神經或發生遲發性尺神經炎；⑥對于肘內翻畸形的防治貫穿了治療的全過程: 手術中重視解剖復位和牢固的固定, 在固定時保持肘關節提攜角輕度外翻位, 術后的功能鍛煉中進行針對性的肘外翻鍛煉。

［1］Flynn JC, Matthews JG, Benoin RL.Blind pinning of dispiaced supracondylar fractures of the humerus in children: sixteen years experience with long-term follow-up.J Bone Joint Surg(Am),1974(56):263.

［2］Gartland JJ.Management of supracodylar fracture of the humerus in children.Surg Gyneced obstet, 1959, 109(2):145-154.

［3］于淼, 孫紹裘, 徐無忌, 等.經皮穿針治療Gartland Ⅲ型小兒肱骨髁上骨折的臨床觀察.中國中醫骨傷科雜志, 2011,19(4):34-35.

［4］Steven SL, Andrew T, Mahar AT, et al.Displaced pediatric supracondylar laxhumerus fractures:biomechanical analysis of percutaneous pinning techniques.J Pediatr Orthop, 2002,22(4):440-443.

［5］Heras, Jorge MD, David MD, et al.Supracondylar fracture of the humerus in children.Clin Orthop Rel at Res, 2005(432):57-64.

［6］Lee Steven S M D, Mahar Andrew T M S, Miesen Doug B S, et al.Displaced Pediatric supracondylar humerus fractures: biomechanical analysis of percutaneous pinning techniques.J Pediatr Orthop, 2002,22(4):440-443.

［7］尚保華, 張健, 蔡平.不同方式克氏針固定治療Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折.中國醫藥導報, 2011, 8(11):158-159.

［8］Larson, Firoozbakhsh K, Passarelli K, et al.Biomechanical analysis of pinning techniques for pediatric supracondylar humerus fractures.J Pediatr Orthop, 2006, 26(5):573-578.

［9］Dan C Norvel.Pediatric supracondylar fractures of the humerus.Orthopedic Trauma Directions, 2009, 7(6):19.