經左胸小切口非停跳冠狀動脈搭橋術10例

陳紅衛 潘硯鵬 陳文寬 詹海波 陳剛

隨著冠狀動脈搭橋器械的發展和外科醫生手術技術的提高, 非體外循環下冠狀動脈搭橋術(OPCAB)已在國內廣泛開展, 近年來為適應廣大患者的需求及微創醫療器械的迅猛發展, 微創冠狀動脈搭橋術(MIDCAB)在世界范圍內迅速開展并被廣大心外科醫生所接受。我國學者［1］也逐漸開展并取得良好的療效。本院心外一病區2012年1月～2014年2月共完成MIDCAB 10例, 現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組男6例, 女4例, 年齡51～73歲, 平均年齡61.2歲, 不穩定性心絞痛9例, 穩定性心絞痛1例, 陳舊性心肌梗死2例。合并高血壓者7例, 合并糖尿病者4例,冠狀動脈支架植入術后再狹窄3例, 術前行心臟彩超提示左室射血分數(EF)>50%者9例, 1例患者EF值為40%, 術前經積極調整心功能, EF值升至48%。冠狀動脈造影結果提示前降支(LAD)單支病變9例(狹窄程度>75%), 第一對角支(D1)單支病變1例(狹窄程度85%), 冠狀動脈三支病變2例(1例LAD發出D1后狹窄85%, D1狹窄50%, 回旋支(LCX)中段狹窄65%, 1例LAD發出D1前狹窄90%, RCA狹窄55%,LCX中段狹窄50%)。

1.2 手術方法 靜吸復合麻醉, 雙腔氣管內插管, 患者右側臥位, 左胸約抬高30°, 經左胸骨旁第4或第5肋間(女性取乳房下緣弧形切口)平行肋骨切開皮膚、皮下組織(切口7～9 cm)、胸肌及肋間肌進胸。置入胸壁撐開器(菲林公司提供), 游離LIMA向上可達第1肋間, 切斷第1肋間動脈, 向下至第4或5肋間, 應用肝素1 mg/kg靜脈注射肝素化后切斷LIMA, 遠端結扎, 近端應用罌粟堿噴灑預防LIMA痙攣。應用肋骨撐開器撐開胸壁切口, 膈神經前2～3 cm切開心包并懸吊, 探查LAD、對角支病變及走行, 用心臟穩定器穩定并顯露靶血管, 狹窄段遠端切開6～7 mm, 放入冠狀動脈分流栓(shunt), 應用7-0 Prolene線將L1MA遠端與之行端側吻合。吻合過程中于冠狀動脈切口處應用吹霧管吹入濕化二氧化碳氣體, 營造無血視野。吻合完畢檢查無出血后用魚精蛋白中和肝素, 腋中線第7肋間放置胸腔引流管后關胸。術后早期引流量不多是應用肝素抗凝, 脫呼吸機后口服血小板抑制劑抗凝。本組LIMA吻合至LAD9例, LIMA吻合至D1 1例, 其中2例冠狀動脈三支病變患者于術后1周轉心內科行冠狀動脈支架植入［分期雜交手術(Hybrid)］。

2 結果

全組手術均順利進行, 手術時間(110.5±18.3)min。術中血流動力學平穩。術中平均失血(95±5)ml。患者術后10 h內均順利拔除氣管內插管, 其中8例返ICU后呼吸機使用時間(6.4±1.5)h, 術后胸腔引流量(205±18)ml, 全部病例均未輸血。ICU駐留時間(20±3)h, 術后普通病房住院時間(8.5±1.5)d,2例冠狀動脈三支病變患者于術后1周轉心內科行冠狀動脈支架植入術, 術后1周出院, 全組無圍手術期死亡病例。術后早期心房纖顫3例, 經應用可達龍后轉復竇性心律。全組隨訪2～26個月, 1例患者出現術前相似癥狀, 但經行256排容積CT檢查后證實冠狀動脈吻合口通暢, 無狹窄。其余患者心電圖無缺血性ST-T改變或新的病理性Q波出現, 術后心絞痛癥狀緩解, 心功能Ⅰ～Ⅱ級。

3 討論

體外循環下冠狀動脈旁路移植術(CCABG)臨床應用已多年, 手術技術已非常成熟, 療效確切, 是外科治療冠心病最為經典的術式, 但體外循環對機體造成的損傷卻無法避免, 誘發各種炎癥反應, 有研究［2］證實體外循環下CABG的IL-8, TNF E-selectin等炎癥因子明顯增加, 而OPCAB并不增加, 且OPCAB術后住院時間及對輸血的需求明顯減少, 術后各系統并發癥較少發生, 目前OPCAB已在國內外普遍開展。近年來隨著微創醫療器械的不斷發展及推廣, 能熟練開展OPCAB的醫生逐漸開始嘗試在各種切口下進行OPCAB,萬峰等［3］將微創冠狀動脈搭橋切口分為四型, 分別為:Ⅰ型：全身麻醉左前外側切口(left anterior small thoracotomy, LAST切口), Ⅱ型：全身麻醉電視胸腔鏡輔助下的小LAST切口,Ⅲ型：連續硬膜外麻醉清醒狀態下LAST切口, Ⅳ型：全身麻醉胸骨中下段切口(lower-endsternal splitting, LESS切口)。本院采用Ⅰ型切口, 能夠很好游離LIMA并順利完成OPCAB,術中順利游離并保證LIMA完好是手術的關鍵, 需要精確掌握LIMA的解剖及熟練的外科操作技能。

MIDCAB由于其手術切口的顯露局限, 主要適用于LAD或對角支的單支病變, 以及經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)或冠狀動脈支架植入術后再狹窄的患者, 本組9例患者LAD病變, 1例患者D1病變, 其中有3例患者曾行LAD近端冠狀動脈支架植入, 對于合并LCX及RCA病變的患者, 如不受經濟狀況的影響, 可采用同期或分期雜交手術(Hybrid), 本組有2例患者行分期Hybrid, 取得良好總效果。術后抗血小板治療與CABG患者相同, 常規應用腸溶阿司匹林與氯吡格雷聯合應用抗凝。

經左胸小切口手術使用具有應用通暢率最高, 具有較好的可靠性和可行性的乳內動脈［4］；因不必劈開胸骨而避免胸骨哆開難以愈合的并發癥；采用非體外循環避免體外循環對機體的損傷；因不進行主動脈操作故避免因主動脈粥樣硬化而斑塊脫落造成術后腦部并發癥及其他臟器栓塞的并發癥；手術時間短, 出血少, 避免輸異體血帶來的風險；切口張力小, 術后瘢痕小, 更美觀；術后恢復快, 減少住院時間和費用, 有明顯的經濟效益和社會效益等優點。但也存在不足之處, 如切口小造成手術術野顯露較差；外科醫生對內乳動脈解剖的掌握及手術操作技巧的要求較高, 只有熟練掌握常規OPCAB的心外科專業醫生才能順利開展；術中意外的處理不如胸骨中下段切口及常規切口快；存在如內乳動脈損傷或血流量不夠時需再正中劈開胸骨導致損傷增大的風險；切口位置限制了治療其他冠狀動脈病變, 如行Hybrid手術增加治療費用；對于老年患者可導致肋骨骨折等不足之處, 本組兩例年齡70歲以上患者出現肋骨骨折, 經妥善固定后均恢復順利。

綜上所述, 經左胸小切口非體外循環冠狀動脈搭橋手術可很好的解決前降支或對角支病變, 手術時間短, 患者恢復快, 并發癥少, 切口美觀, 如能結合內科進行雜交手術將有更廣闊的前景。

［1］王瀟.左胸小切口微創冠狀動脈旁路移植術五例.中國心血管外科臨床雜志, 2012, 19(4):422.

［2］Atom KV, FIavinTF, Emery RW, et al.Safety and efficacy of offpump coronary artery bypass grafting.Ann Thorac Surg, 2000,69(3):704-710.

［3］萬峰, 陳彧, 王懷軍, 等.四種不同類型的微創小切口冠狀動脈搭橋術.北京醫學, 2003, 25(1):42-44.

［4］Bucerius J, Metz S, Walther T, et al.Endoscopic internal thoracicartery dissection leads to significant reduction of pain after minimally invasive direct coronary artery bypass graft surgery.Ann Thorac Surg, 2002, 73(4):1180-1184 .