督導(dǎo)專員在醫(yī)院質(zhì)量管理中的應(yīng)用

周錦明

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院管理的永恒主題, 也是一所醫(yī)院綜合管理水平的重要標(biāo)志。為進(jìn)一步深化醫(yī)院改革, 鞏固“三甲”成果, 保證醫(yī)療安全, 提高醫(yī)療質(zhì)量, 強(qiáng)化醫(yī)院管理, 全面提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平和服務(wù)品質(zhì), 本院于2012年2月成立了督導(dǎo)專員辦公室, 打破了以往管理者者既是檢查者又是被檢查者的模式, 經(jīng)過(guò)2年的實(shí)踐, 督導(dǎo)專員在醫(yī)院質(zhì)量管理中發(fā)揮了重要的作用, 使醫(yī)療質(zhì)量和科室科室管理得到了明顯的提高。

1 一般資料

本院是一所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院, 在編床位1297張, 醫(yī)師120名, 護(hù)理人員650名。設(shè)有臨床科室31個(gè), 非臨床科室20個(gè), 全院管理人員有210名, 醫(yī)療實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制,護(hù)理實(shí)行護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)管理。2012年2月成立督導(dǎo)專員辦公室, 由一名副主任醫(yī)師和兩名副主任護(hù)師組成, 年齡50～62歲, 學(xué)歷：本科1名, 大專2名。管理經(jīng)歷：從事副院長(zhǎng)職務(wù)20年1名, 從事護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)15年以上2名。督導(dǎo)專員辦公室由院長(zhǎng)直接管理, 負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量管理、護(hù)理質(zhì)量管理、行政后勤保障管理的督查督辦工作, 打破了過(guò)去既是檢查者, 又是被檢查者的角色。

2 方法

2.1 督導(dǎo)專員工作職責(zé) ①督導(dǎo)專員在院長(zhǎng)的直管下開展工作, 負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理、行政、后勤保障服務(wù)等工作的運(yùn)行情況進(jìn)行督導(dǎo)。②對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門負(fù)責(zé)人、科室主任、護(hù)士長(zhǎng)反映的問(wèn)題進(jìn)行督查, 協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。③督查各科室基礎(chǔ)質(zhì)量管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、行政后勤保障服務(wù)等內(nèi)容, 提出干預(yù)措施并向院長(zhǎng)匯報(bào)。④對(duì)全院各項(xiàng)工作進(jìn)行督導(dǎo), 在督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和跟蹤督導(dǎo), 幫助科室人員進(jìn)行整改, 同時(shí)下發(fā)整改通知單給科室, 直到問(wèn)題得到改進(jìn)。⑤每月書寫一次督導(dǎo)工作總結(jié)給院長(zhǎng), 匯報(bào)醫(yī)療、護(hù)理、行政后勤等督查結(jié)果, 以便與干部職工績(jī)效工資計(jì)發(fā)及獎(jiǎng)懲掛鉤。⑥每季度對(duì)督導(dǎo)工作情況進(jìn)行通報(bào), 對(duì)存在的問(wèn)題及缺陷進(jìn)行總結(jié)分析, 提出整改措施及持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和要求, 使用PDCA循環(huán)原理, 跟蹤督查整改措施的落實(shí), 達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

2.2 督導(dǎo)方法

2.2.1 熟悉醫(yī)院工作制度、職責(zé)和工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 專員在督查前認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理、行政后勤等工作制度、職責(zé)及標(biāo)準(zhǔn), 按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行督查, 規(guī)范各項(xiàng)督導(dǎo)記錄。其方法如下。

2.2.1.1 追蹤法 通過(guò)走訪患者, 了解患者就診過(guò)程中對(duì)護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理服務(wù)的感受, 了解護(hù)理措施落實(shí)情況, 追蹤調(diào)查患者的就醫(yī)體驗(yàn)。

2.2.1.2 調(diào)查訪談法 通過(guò)詢問(wèn)患者, 了解優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、責(zé)任制整體護(hù)理工作的落實(shí)情況以及患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的滿意度。

2.2.1.3 資料查閱 通過(guò)深入臨床科室一線, 查閱科室護(hù)理管理相關(guān)運(yùn)轉(zhuǎn)資料及護(hù)理工作制度的落實(shí)情況, 重點(diǎn)查閱護(hù)理質(zhì)量管理、工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)及護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程的落實(shí)與持續(xù)改進(jìn)資料的真實(shí)性。

2.2.1.4 實(shí)地訪視 通過(guò)到治療室、醫(yī)護(hù)辦公室、病床單元區(qū)域?qū)嵉夭榭? 了解病房管理情況；現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)理人員對(duì)護(hù)理技術(shù)規(guī)范的執(zhí)行情況。

2.2.1.5 抽查督導(dǎo) 通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽問(wèn)形式, 了解科室管理人員對(duì)護(hù)理工作制度的督查情況, 護(hù)理人員對(duì)核心制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程的掌握情況。

采用戴明循環(huán)(PDCA)管理方法, 對(duì)督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的一般問(wèn)題主要采取現(xiàn)場(chǎng)糾正的方法改進(jìn), 突出問(wèn)題下發(fā)整改通知單要求科室整改, 督導(dǎo)專員進(jìn)行追蹤督查, 達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。

2.2.2 督導(dǎo)內(nèi)容 根據(jù)醫(yī)院年初工作計(jì)劃制定科室督導(dǎo)年計(jì)劃、月計(jì)劃和周計(jì)劃, 其次再將督導(dǎo)的內(nèi)容分為常規(guī)、專項(xiàng)和重點(diǎn)督導(dǎo)。常規(guī)督導(dǎo)就是科室各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行情況,醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求的內(nèi)容。如護(hù)理方面：環(huán)境管理、分級(jí)護(hù)理、查對(duì)制度、輸液管理、高危患者管理、高危藥品管理、冰箱管理、麻醉藥品管理等內(nèi)容。專項(xiàng)督導(dǎo)就是工作中特別需要做到而實(shí)際又不能很好完成的工作事項(xiàng)。如行政管理的院周會(huì)傳達(dá)、深夜值班履職情況、科室業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄、教學(xué)管理、護(hù)士長(zhǎng)軟件資料等。重點(diǎn)督導(dǎo)就是根據(jù)衛(wèi)生部等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求(2011版), 對(duì)48條核心條款落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)。

2.3 督導(dǎo)時(shí)間 每月對(duì)臨床科室進(jìn)行常規(guī)督導(dǎo)一項(xiàng), 專項(xiàng)督導(dǎo)一項(xiàng), 重點(diǎn)督導(dǎo)一項(xiàng)。根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)安排進(jìn)行臨時(shí)督導(dǎo)。

2.4 督導(dǎo)分析 每月對(duì)督導(dǎo)工作進(jìn)行總結(jié)分析一次, 每季度進(jìn)行全院通報(bào)一次, 以便指導(dǎo)科室開展工作。

3 結(jié)果

開展工作2年來(lái), 督導(dǎo)專員每天深入臨床醫(yī)技科室和行政后勤保障部門, 督導(dǎo)醫(yī)療、護(hù)理、行政后勤保障等工作制度與崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、護(hù)理質(zhì)量管理、《護(hù)理改革與優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)方案》等56個(gè)方面的內(nèi)容,督導(dǎo)與指導(dǎo)工作2016件次, 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并督促改進(jìn)工作836件次, 專項(xiàng)督導(dǎo)工作61項(xiàng), 協(xié)同部門完成工作43項(xiàng), 下發(fā)整改通知單61份, 考核職能部門、班組、科室42個(gè), 考核個(gè)人72人, 其中管理干部達(dá)34人, 收集意見及建議56條, 及時(shí)整理后向分管院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào), 同時(shí)與相關(guān)職能部門進(jìn)行溝通,部門對(duì)科室存在的問(wèn)題給予指導(dǎo), 提出改進(jìn)意見, 督導(dǎo)專員并對(duì)科室改進(jìn)效果進(jìn)行跟蹤評(píng)價(jià), 使醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)提高,醫(yī)院管理得到了良好運(yùn)行。

綜上所述, 督導(dǎo)工作開展2年來(lái), 成績(jī)顯著, 效果明顯,得到了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和廣大醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可, 值得各醫(yī)院推廣應(yīng)用。