急性心肌梗死單病種護理質量評價標準的研究

沈麗芳，馮志仙，趙雪紅，徐 紅，沈麗娜，徐巧君，黃麗華

(1.蕭山衛生中等專業學校，浙江杭州 311217；2.浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003)

護理質量評價標準是衡量護理工作的準則，是護理管理的重要依據，也是指導護士工作的指南[1]。以病種為基礎的質量評價是針對科室的常見病和科研病種進行評價[2，3]。國內外同行已相繼將評價對象區域化、個體化，以某種專科護理為單位，甚至以某種專科疾病護理為單位的評價研究已經開展。這種趨勢將更符合患者的需要，更有利于培養專科護士的業務水平[4]。基于衛生部頒布的急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)臨床路徑的治療流程和循證護理要求，本研究以AMI為切入點，通過文獻、專家小組討論、質性研究和德爾斐專家咨詢法(Delphi法)制定符合國情的具有一定信、效度的AMI單病種護理質量評價指標，以期為單病種護理質量評價工作提供理論基礎和范式。現報告如下。

1 研究方法

1．1 組建研究小組 邀請浙江省4名臨床護理管理專家和7名資深護士長組成專家組。主要負責查閱國內外AMI單病種臨床護理路徑及相關護理質量評價指標，確定專家函詢問卷，確定函詢專家，對函詢返回的信息進行整理回饋。

1．2 質性研究法形成敏感性指標 根據《單病種質量管理手冊2.0版》中“ST 段抬高性心肌梗死(ST segment elevation infarction，STEMI)臨床路徑”，結合AMI的專科護理特點和相關文獻，列出AMI單病種護理質量評價敏感指標。用立意抽樣法對浙江省三級甲等醫院護理部主任2名、科護士長2名和心內科護士長3名進行訪談，通過質性研究的方法，篩選AMI單病種護理質量評價的敏感性指標，即Ⅰ級指標2個、Ⅱ 級指標5個 、Ⅲ級指標25個。結合浙江省目前的實際情況，再通過專家組討論定稿，確定第一輪函詢問卷。

1.3 用Delphi法確立AMI單病種護理質量評價標準各指標及權重系數

1.3.1 專家遴選 本研究在浙江省護理中心專家庫中遴選出來自三級醫院的22名心血管護理管理專家，均為女性，年齡33～48歲，平均(43.67±3.97)歲；護齡13～31年，平均(25.00±4.70)年；管理工作年限3～31年，平均(16.76±8.38)年；心血管內科工作年限10～30年，平均(12.57±8.41)年；85%以上專家具有本科及以上學歷，77%以上的專家具有高級職稱。

1.3.2 專家咨詢確立指標及權重 對22名心血管護理管理專家進行2輪函詢問卷(函詢問卷通過郵件和電話訪談等方法傳遞)咨詢。第1輪咨詢的主要目的是篩選、確立各級指標內涵及考核方法，根據專家意見進行修改。第2輪的主要目的是回饋第1輪咨詢意見及修改結果，建立指標體系的基本框架。咨詢專家對各級考核指標的內涵及考核方法的重要性和可操作性，依照Likert 5級分級評分法分為很重要、重要、一般重要、不太重要、不重要，分別賦予5分、4分、3分、2分和1分。最終刪除重要性或可操作性在3分及以下、并且變異系數大于0.30的條目；同時對各指標條目權重依據經驗進行判定賦分。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS l6.0軟件進行統計處理，計算各指標重要性及可操作性的均數、標準差、變異系數，權重的均數、標準差、95%可信區間及各級指標的協調系數W等。

2 結 果

2.1 專家積極系數及權威程度 本研究進行2輪專家咨詢，發出咨詢表22份和21份，分別回收21份和21份，回收率分別為95.45%和100%，其中有效問卷均為21份，有效回收率為95.45%、100%，2輪專家函詢的積極系數分別為0.977和1，權威系數(Cr)均為0.89。

2.2 各條目重要性和可操作性的意見集中程度 第1輪咨詢各條目重要性評分均數為4.57～4.95分，可操作性評分均數為4.00～5.00分；變異系數為0.04～0.11，0.00～0.20；第2輪咨詢各條目的重要性評分均數為4.52～5.00分，可操作性的評分均數為4.29～5.00分，變異系數為0.00～0.13，0.00～0.28。

2.3 專家咨詢結果的處理 第1輪咨詢：專家對I級指標和Ⅱ級指標均未提出任何修改、增加等建議，對Ⅲ級指標提出增加1條目、合并1條目的建議，采納了合并1條目的建議；對評價方法和評價內容提出了19條修改建議。第2輪咨詢：專家對I、Ⅱ級指標和Ⅲ級指標均未提出任何修改、增加等建議；對評價方法和評價內容提出了16條修改建議，采納11條。

2.4 專家意見協調程度 見表1。兩輪專家咨詢結果統計，協調系數顯著性檢驗均為P<0.05。專家意見在一定程度上是可靠、協調的。

表1 專家函詢協調程度

2.5 AMI單病種護理質量評價指標體系的建立 對咨詢結果予以匯總、分析，對指標體系予以調整，最終形成包含2個I級指標、5個Ⅱ級指標和25個Ⅲ級指標的AMI單病種護理質量評價指標體系及權重，見表2。

表2 AMI單病種護理質量評價指標體系及權重

續表2

3 討 論

3.1 指標體系建立的意義 護理質量評價標準本身具有科學性、指導性、專業性、實用性與可操作性[5]，AMI單病種護理質量評價標準的建立，可以作為臨床專科護理的工作指南，通過臨床護理路徑指導臨床護理工作流程，使護理工作能夠有據可依，從而提高專科護理質量，促進臨床護理專家的成長。

3.2 咨詢結果的可靠性 咨詢專家數量符合Delphi技術一般專家人數15～50名的要求。專家的積極系數是指專家對研究的關心及合作程度[6]，由調查的回收率表示，一般認為50%回收率是可以用來分析的最低比例，60%回收率是好的，70%回收率是非常好的結果[7]。本研究的專家積極系數較高(兩輪函詢有效問卷的回收率分別為95.45%和100%)，反映了專家對本研究的熱忱與支持。 專家權威系數Cr≥0.7即認為咨詢結果可靠，且Cr越大，權威程度越高[8,9]。本研究具有較好的權威性(兩輪咨詢專家Cr均為0.89)，為咨詢結果的可靠性提供了保證。兩輪咨詢專家對各指標的重要性及可操作性評分的變異系數均小于0.3，說明專家意見比較一致。 綜上所述，本研究咨詢結果可靠。

3.3 指標體系建立的結果分析 本研究建立了包含在急診室和住院病房兩部分的護理質量評價指標體系。對于AMI的急救護理是爭分奪秒的，尤其是在急診室中，故以時間段來評價急救護理質量，3個時間維度指標全面系統地反映了AMI患者在急診室中的急救護理過程及“時間就是生命”特點。患者入住病房后，病情相對較為穩定，但在發病后24 h內仍是死亡的高發期，同時，對病情穩定后的患者也應積極做好健康宣教和出院指導工作，因此，將住院時間分為住院第1～2天和住院第3～7天兩階段指標，作為專科護士專科知識水平和溝通能力考核要點。

3.3．1 遵循評價指標與所支持的評價目標具有一致性原則 Ⅰ級指標、Ⅱ級指標和Ⅲ級指標的選取均是按照衛生部頒布的《單病種質量管理手冊2.0版》中“STEMI臨床路徑”而制定，在Ⅲ級指標的評價內容上，函詢專家爭議較大的內容有：是否在Ⅲ-2快速正確分診中要求護士做好18導聯心電圖，專家組討論認為基于目標一致性原則，評價內容與護士工作職責應一致，護士在臨床護理中扮演的是一個“護理”的角色，而心電圖應該由醫生做，故改成配合醫生做好18導聯心電圖；“Ⅲ-4選擇合適的吸氧方式及氧流量”中要求護士維持氧飽和度≥96%，專家組討論認為護士無法保證氧飽和度，故改成氧飽和度<96%時，護士應及時報告醫生并做好搶救準備；“Ⅲ-21 PCI術后穿刺部位護理”中的經股動脈穿刺或經橈動脈穿刺途徑拔管后的護理，按壓時間和制動時間在各家醫院中的具體數據都有出入，根據目標一致性原則，應予以統一數據，具體以最具權威性的最新文獻資料為準。

3.3.2 指標體系內容選取符合獨立性和差異性原則 本研究在建立指標體系的過程中既全面包括了STEMI整個臨床護理路徑，又突出了重點。函詢中有部分專家的建議因考慮到指標評價內容獨立性和差異性原則，故部分建議未被采納。如“Ⅲ-3 開通靜脈通路，正確留取血標本”中留置針避免在術側上肢，有專家建議留置針避免在右側上肢，雖然現臨床上習慣于行右上肢橈動脈穿刺，但并不是所有的患者都會在右上肢，故而未采納。又如“Ⅲ-6 遵醫囑給予ASP口服或嚼服”，有專家建議在此基礎上還應增加波利維口服，但考慮到每家醫院、每位醫生用藥不一定相同，故而未采納。再如“Ⅲ-12A 配合急診PCI術前準備”中按醫囑備好病歷、CT片、X片等特殊用物，有專家建議可以取消，因為現在醫院管理都已經信息化，特殊檢查信息都應聯網，故無需準備，但考慮到不一定每家醫院都有此設備，所以未采納該建議。

3.4 評價指標具備可操作性 指標體系的可操作性是指標體系建立和實施的基礎。研究中，為了使各指標的評價方法和評價標準有實用性和可操作性，專家也提出了建議。研究中接受專家建議進行評價指標修改的有9項，如Ⅲ-2、Ⅲ-5、Ⅲ-12A、Ⅲ-16、Ⅲ-17、Ⅲ-18、Ⅲ-24、Ⅲ-22、Ⅲ-24等，專家認為應列出評價時的具體內容作為檢查時的補充內容列于檢查表中，以便于檢查者能有據可查，更具有可操作性。

3.5 權重結果符合臨床工作實際情況 該指標體系權重結果突出了AMI護理工作的重點，如Ⅰ-1急診室和Ⅰ-2住院病房的權重分別為0.53和0.47，體現了該病在急診室急救護理中的重要性。在急診室維度下的Ⅱ-1、Ⅱ-2 和Ⅱ-3的權重分別是0.36、0.35和0.29，體現出越早進行急救護理越重要；在住院病房維度下Ⅱ-4和Ⅱ-5的權重分別為0.64和0.36，體現“時間就是生命”理念。

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