早產兒生后24 h內腦血流變化及與腦損傷的關系

郝玲 董燕 趙倩 張寧

·論著·

早產兒生后24 h內腦血流變化及與腦損傷的關系

郝玲 董燕 趙倩 張寧

目的 探討早產兒腦血流動力學變化及其與早產兒腦損傷的關系。方法對102例早產兒在生后24 h內應用彩色多普勒超聲測定大腦中動脈腦血流速度及阻力指數，并定期行顱腦超聲檢查，根據顱腦超聲結果，分為早產兒腦損傷組和無腦損傷組，比較2組腦血流變化。結果早產兒腦損傷的發生率為30.4%。腦損傷組腦血流速度顯著低于無腦損傷組(P<0.01)。腦損傷組早產兒腦血流參數Vm與與平均動脈壓呈正相關(r=0.414，P<0.05)。結論腦損傷早產兒生后早期存在腦血流動力學改變。應用彩色多普勒超聲檢測早產兒腦血流，及時發現腦血流動力學參數的異常，有助于預防和減少早產兒腦損傷的發生。

早產兒；腦血流；腦損傷；超聲檢查，多普勒

腦損傷是早產兒常見并發癥，主要包括腦室周圍白質軟化(periventricular leukomalacia,PVL)及腦室周圍-腦室內出血(peri-intraventricular hemorrhage,PVH-IVH)，是神經系統不良預后的主要病因[1]。窒息后腦血流動力學變化在腦損傷發病機制中起重要作用，監測新生兒腦血流動力學改變在一定程度上能預測其預后。因此臨床中維持早產兒腦血流的正常十分必要。本研究用彩色多普勒超聲檢測早產兒早期腦血流變化，探討其與早產兒腦損傷的關系，以期對其進行早期干預，降低早產兒腦損傷的發生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年9月至2012年3月我院NICU收治的早產兒102例，其中男58例，女44例；胎齡28～36+6周，出生體重890～2 500 g，入院時為生后12 h之內，要求無遺傳代謝性疾病、先天畸形或心臟疾病。本研究經我院倫理委員會批準，相關檢查獲患兒家長知情同意。

1.2 方法 使用德國西門子公司Sequoia-512彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～10 Hz。所有患兒在生后24 h內檢測腦血流，檢查時患兒在安靜狀態下仰臥，探頭放在左顴弓上方，眼眶外緣和耳之間的顳窗，檢測大腦中動脈(MCA)的血流動力學參數，包括收縮期峰值流速(Vs)、舒張期末血流速度(Vd)、平均血流速度(Vm)、阻力指數(RI)。各參數均取形態一致的連續3個心動周期的血流頻譜平均值，同時監測平均動脈血壓(MABP)和經皮血氧飽和度(SPO2)。所有患兒均在生后第3、7、14、28天行頭顱超聲檢查，經前囟冠狀切面和矢狀切面多切面掃查，觀察患兒腦室及周圍腦組織，經顳囟和后囟，提高枕角、脈絡叢、小腦的顯示。發現下述改變之一者認為存在腦損傷，列入早產兒腦損傷組，全無者則列入早產兒無腦損傷組：(1)生發層基質-腦室內出血，腦室周圍出血及梗死；(2)腦室周圍白質軟化(PVL)；(3)其他部位的損傷，如蛛網膜下腔、小腦出血，基底核及橋腦的變性或壞死等[2]。所有操作均由同一醫師完成。

2 結果

2.1 早產兒腦損傷的發生率 102例早產兒中，經頭顱超聲檢查，發生腦損傷者31例，未發生腦損傷者71例，早產兒腦損傷的發生率為30.4%。

2.2 早產兒腦損傷組和無腦損傷組生后24 h內MCA血流動力學參數比較 早產兒腦損傷組在生后24 h內MCA腦血流參數Vs、Vd、Vm均明顯低于早產兒無腦損傷組(P<0.01)，腦損傷組RI值與無腦損傷組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

組別Vs(cm/s)Vd(cm/s)Vm(cm/s)RI早產兒腦損傷組(n=31)27±85．9±2．412．4±4．00．68±0．08早產兒無腦損傷組(n=71)35±810．1±5．418．7±6．20．66±0．09 t值2．793．182．921．03 P值<0．01<0．01<0．01>0．05

2.3 早產兒腦損傷組和無腦損傷組生后24 h內MCA腦血流速度與胎齡、出生體重、平均動脈壓的相關性分析 無腦損傷組早產兒腦血流參數Vm與胎齡、出生體質量呈正相關(r=0.538、0.516，P<0.01)，與平均動脈壓無相關關系(r=0.190，P>0.05)。腦損傷組早產兒腦血流參數Vm與胎齡、出生體重無相關關系(r=0.206、0.183，P>0.05)，與平均動脈壓呈正相關(r=0.414，P<0.05)。

3 討論

早產兒腦損傷主要包括IVH和PVL。隨著損傷程度的不同，存活患兒可能在生長發育過程中出現認知障礙、行為障礙、學習障礙、弱視或腦癱等后遺癥，嚴重者不能存活[3]。據統計，我國早產兒PIVH的發生率9.3%～55.4%，PVL的發生率為2.3%～29.4%[1]。陸亞東等[4]對130例早產兒在出生第1、3、4、7、15天及第1、3、6個月行顱腦超聲檢查，發現腦損傷的發生率高達66.7%，重度腦損傷占67%。在本研究中，102例早產兒經頭顱超聲檢查，發生腦損傷者31例，未發生腦損傷者71例，早產兒腦損傷的發生率為30.4%。

目前國內外多數研究證實新生兒腦損傷發病機制與腦血流動力學變化有關，新生兒腦血流自主調節機制不完善，尤其是早產兒側腦室室管膜下胚胎生發基質細胞分裂活躍，毛細血管豐富，結構疏松，缺乏結締組織支持，對低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒極為敏感，易造成腦損傷[5]。MCA是大腦動脈中最粗大的一支，攜帶約全腦80%血液至大腦半球，故MCA血流動力學參數改變可較準確地反映腦組織灌注狀況[6]。腦血流速度的改變可以對腦損傷的嚴重程度進行預測。

健康的早產兒腦血流量與胎齡、出生體質量呈正相關。在病理情況下，早產兒的反應能力和自主調節能力受損，腦血流隨外周血壓的變化而波動，甚至形成壓力被動性腦血流。當全身血壓降低時，腦血流減少，導致腦室周動脈邊緣帶和大腦白質末梢帶缺血及PVL的發生[4]。而嚴重的高碳酸血癥可擴張腦血管，從而增加腦血流，導致顱內出血發生[7]。Verhagen等[8]研究顯示患IVH的早產兒在生后2周內存在腦灌注的持續減低。因此，監測腦血流變化對預測早產兒IVH有重要意義。Borch等[9]研究認為低血壓可導致早產兒腦室周圍白質缺血，早產兒PVL與低血壓有關。Elser 等[10]認為IVH和PVL是腦血流波動和腦白質缺血性灌注的結果，觀察腦血流的變化有助于及時發現及預防IVH及PVL的發生。

在本研究中，根據頭顱超聲檢測結果，把102例早產兒分為腦損傷組及無腦損傷組，對2組患兒進行生后24 h內腦血流動力學的對比分析，結果顯示，腦損傷組較無腦損傷組早產兒腦血流速度減低，差異有統計學意義(P<0.01)，提示生后24 h內腦血流紊亂將增加早產兒腦損傷的發生率，對早產兒生后24 h內檢測腦血流變化，對早產兒腦損傷判斷有一定幫助。RI反映腦血管的舒縮狀態，代表腦血管的自身調節功能，可用于評價顱內血管阻力的變化情況。有研究指出，患有IVH的早產兒RI值與健康早產兒相比是降低的[11]。也有學者發現PVL患兒出生72 h腦血管RI值明顯降低，認為這些患兒血管處于麻痹狀態[12]。在本研究中，腦損傷組RI值與無腦損傷組比較差異無統計學意義(P>0.05)，考慮可能與本研究例數較少有關，有待于收集更多病例進一步研究。本研究做了腦損傷早產兒胎齡、出生體質量、平均動脈壓(MABP)與Vm的相關性分析，結果顯示，腦損傷早產兒的Vm與MABP呈正相關(r=0.414，P<0.05),提示腦損傷早產兒生后24 h腦血流自主調節功能遭到破壞，腦血流隨外周血壓的變化而波動，呈壓力被動依賴性調節。說明腦血流動力學紊亂，可觸發或加重腦損傷。

本研究說明，應用彩色多普勒超聲檢測早產兒腦血流，不僅簡便、安全、省時，更能早期、客觀的反映早產兒的腦灌注情況。對高危早產兒要早期監護腦血流動力學變化，及時發現腦血流動力學參數的異常，有助于預防和減少早產兒腦損傷的發生。

1 劉敬.早產兒腦損傷.中國兒童保健雜志，2010,18:358-360.

2 陳惠金.努力提高我國早產兒腦損傷的診斷和防治水平.臨床兒科雜志，2006,24：163-165.

3 陳文志,羅艷娜,萬澤銘,等.超聲評估宮內窘迫早產兒頭顱病變的價值.中國婦幼保健,2012,27:3516-3518.

4 陸亞東,劉登禮,賁曉明.早產兒腦損傷的高危因素.實用兒科臨床雜志,2008,23:1882-1884.

5 李敏許，梁倩玉，張蘭.不同機械通氣方式對新生兒腦血流的影響及臨床意義.中國婦幼保健，2011,26：1333-1335.

6 吳俊，吳本清，蔣玉蓉，等.彩色多普勒超聲測定早產兒早期腦血流的變化規律.廣東醫學，2011,32：1015-1017.

7 Zhou W,Lin W.Hypercapnia and hypocapnia in neonates.Wold J Pediatr，2008,4:192-196.

8 Verhagen EA,Ter Horst HJ,Keating P,et al.Cerebral oxygenation in preterm infants with germinal matrix-intra ventricular hemorrhages.Stroke,2010,41:2901-2907.

9 Borch K,Lou HC,Greisen G.Cerebral white matter blood flow and arterial blood pressure in preterm infant.Acta Paediatr,2010,99:1489-1492.

10 Elser HE,Holditch-Davis D,Brandon DH.Cerebal Oxyenation Monitoring:A Strategy to Detect IVH and PVL.Newborn infant Nurs Rev,2011,11:153-159.

11 de Assis MC,Machado HR.Intracranial blood flow velocities evaluated by color Dopper(duplex) in preterm infants.Arq Neuropsiquiatr,2004,62:68-74.

12 Okumura A,Toyota N,Hayakawa F,et al.Cerebral hemodynamics during early neonatal period in preterm infants with periventricular leukomalacia.Brain Der,2002,24:693-697.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.03.008

項目來源：河北省科學技術研究與發展指導計劃項目(編號：10276159)

050031 石家莊市，河北醫科大學第一醫院兒科(郝玲、董燕、趙倩)，心臟超聲科(張寧)

R 722.6

A

1002-7386(2014)03-0345-02

2013-04-22)