肋骨內固定聯合機械通氣治療創傷性連枷胸合并肺挫傷

王繼華 張建 樊建坤

·論著·

肋骨內固定聯合機械通氣治療創傷性連枷胸合并肺挫傷

王繼華 張建 樊建坤

目的 比較肋骨內固定聯合機械通氣和外固定胸廓治療創傷性連枷胸合并肺挫傷的臨床療效，探討創傷性連枷胸合并肺挫傷的治療經驗。方法回顧性分析收治的114例以創傷性連枷胸合并肺挫傷為主的患者臨床資料，分為組Ⅰ(肋骨內固定結合機械通氣法73例)組和Ⅱ(外固定組，包括牽引法，加壓包扎法41例)，比較2組臨床療效。結果組Ⅰ患者胸壁畸形均消失，組Ⅱ患者18例遺留胸壁畸形；組Ⅰ患者平均住院天數、住ICU時間、機械通氣時間均短于組Ⅱ患者[(13.1±1.8)d與(23.9±3.8)d，t=-14.734；(3.7±3.1)d與(14.4±2.3)d,t=-17.721;(2.9±2.1)d與(17.5±3.2)d,t=-18.312;P均<0.01]，組Ⅰ患者的肺部炎癥，肺不張，呼吸功能衰竭的發生率低于組Ⅱ(32.9%與73.2%，χ2=11.732；P<0.01)。出院6個月后，肺功能指標包括肺總量，用力肺活量，1 s用力呼氣量，呼氣峰流量，組Ⅰ均高于組Ⅱ[(90±3)%與(77±5)d，t=12.214；(85.2±1.7)%與(68.9±2.9)%,t=15.101;(77±5)%與(70.8±4.1)%，t=3.411;(85±3)%(78±4)%,t=2.985;P均<0.01]。結論肋骨內固定結合機械通氣治療創傷性連枷胸合并肺挫傷，能快速糾正畸形，穩定胸廓，去除反常呼吸，減少住院天數、住ICU時間、呼吸系統并發癥、胸壁畸形，減輕連枷胸對患者遠期肺功能的影響。應用鎳鈦記憶合金肋骨接骨板作為內固定材料可以減少手術時間，且固定可靠，有良好的組織相容性。

創傷性連枷胸機械通氣；挫傷，肺；內固定；呼吸功能；肋骨骨折

創傷性連枷胸是一種嚴重的胸部創傷，常合并肺挫傷，占閉合性胸外傷的30%～75%，嚴重影響呼吸和循環功能[1]。創傷性連枷胸合并肺挫傷,病理生理過程復雜，如治療不當或不及時可致患者死亡[2]。治療連枷胸合并肺挫傷，其中最為重要的是要怎樣穩定軟化的胸壁，從而消除反常呼吸和縱膈撲動，而穩定胸壁的主要方法是肋骨內固定和肋骨牽引，加壓包扎等的外固定，固定治療的選擇尚存一定爭議[3]。應用機械通氣治療肺挫傷效果明顯，副作用少。本文通過回顧性分析我院114例創傷性連枷胸合并肺挫傷患者的臨床資料，對比分析肋骨內固定聯合機械通氣治療與外固定胸廓治療創傷性連枷胸合并肺挫傷的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年4月至2012年9月在我院胸外科住院的以連枷胸合并肺挫傷為主的患者114例，而以其他部位器官為主要損傷的多發性外傷患者未列入本組資料之內。其中男86例，女28例;年齡17～68歲，平均年齡(43±26)歲。左側連枷胸49例，右側連枷胸58例，雙側連枷胸7例；均經X線和CT檢查證實肋骨骨折，肺挫傷，骨折數目為4～17跟(處)。其中合并血氣胸69例，胸腰椎骨折19例，四肢骨折29例，顱腦外傷17例，膈疝3例。致傷原因：交通事故傷80例，高處墜落傷21例，塌方壓傷9例，暴力打擊傷4例。入院后應用損傷嚴重程度計分(injury severity scale,ISS)[4]，2組臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組臨床資料比較

1.2 方法 患者入院后進行重癥監護治療。血氣胸者行胸腔閉式引流，組Ⅰ患者采取全麻雙腔氣管插管，健側臥位，雙側肋骨骨折者，先行嚴重側手術，然后變換體位再行另一側手術。選擇以欲固定的肋骨處為中心切口，切口長度根據能探查胸腔及肋骨骨折部位，數目而定，必要時可做2個切口，以方便內固定。逐層切開皮膚及軟組織，確定骨折部位，暴露斷端，根據術前檢查，判斷是否進胸探查，組Ⅰ中有30例進行開胸檢查，行肺修補，止血，膈疝修補等手術。分離清除骨折斷端的軟組織，電刀切開肋骨斷端上下部肋間肌。肋骨用鉗夾解剖復位。注意骨折兩端合膜等軟組織不必分離過多，以免影響血運。使用適合型號記憶合金肋骨接骨板，將骨折斷端牢固固定，必要時可用2枚肋骨接骨板連接使用。固定的數目以恢復胸廓形態，使胸廓能穩定，反常呼吸消失為準。進入胸腔探查后常規下胸腔閉式引流管。合并多發傷需多種手術者，依次行其他手術治療。術后予以機械通氣治療，呼吸機為Drager Evita Ⅳ型，模式為SIMV+PSV+PEEP，選用潮氣量為5～9 ml/kg，PSV為10～28(15±7.2)cm H2O。PEEP為4～16(8±2.4)cm H2O，機械通氣時間1～7 d，平均3 d自主呼吸穩定后即拔除氣管插管，自主呼吸。組Ⅱ為外固定組，浮動胸壁范圍較小，有足夠自主呼吸能力者應用胸帶加壓包扎；浮動胸壁范圍較大者應用重力牽引；局麻下沿肋骨平行皮膚上下兩小切口。布巾鉗夾住中央游離段肋骨，接牽引設施，重物2～3 kg，根據浮動胸壁范圍決定牽引根數，術后常規換藥，必要時重新鉗夾、固定，牽引3周后根據骨折愈合情況決定是否撤除牽引。定時復查血氣及X線等必要時應用機械通氣輔助呼吸。2組患者均合并有肺挫傷，予以適當液體輸入，限制晶體液量，注意應用膠體液，防止肺水腫發生，應鼓勵患者咳嗽、咳痰，維護呼吸道衛生，短期應用甲波尼龍等糖皮質激素，β-七葉皂苷鈉等以減輕肺間質水腫和肺泡水腫，改善彌散功能。定期重復血氣分析以檢測肺挫傷變化。

2 結果

2.1 2組住院期間治療情況比較 組Ⅰ內固定牢固,反常呼吸消失,胸壁畸形消失,胸廓形態恢復,呼吸改善顯著。組Ⅱ18例患者遺留不同程度的胸壁畸形(P<0.05),組Ⅰ患者的平均住院時間、ICU監護時間均短于外固定組(P<0.01)，2組患者機械通氣時間、呼吸系統并發癥(肺炎，肺不張及呼吸衰竭)發生率等組Ⅰ均低于組Ⅱ(P<0.01)，病死率差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組住院治療情況比較

2.2 2組出院6個月后復查肺功能 組Ⅰ肺總量(TLC)、用力肺活量(FVC)、1 s用力呼吸量(FCV)、呼氣峰流量(PEF)均高于組Ⅱ，差異有統計學意義(P均<0.01)。見表3。

3 討論

創傷性連枷胸是臨床上最嚴重而且最難處理的一種胸部外傷，它常合并廣泛嚴重肺挫傷，造成創傷性濕肺，威脅患者生命[5]。創傷性連枷胸合并肺挫傷，要積極抗休克治療，保證呼吸道通暢，充分鎮痛，而最主要的是恢復胸壁的穩定性和機械通氣治療[6]，胸廓外固定治療連枷胸主要包括局部加壓包扎，功能性牽引等方法[7]，這類方法在部分程度上減輕了疼痛有利于排痰，但是穩定性差，難以恢復正常呼吸，患者生活質量差，痛苦大，易導致呼吸道痰液積存，肺不張，肺部感染甚至呼吸衰竭。外固定法的骨折端的對位對線差，常導致胸廓畸形[8]。

組別TLCFVCFEVPEF組Ⅰ(n=73)90±385．2±1．777±585±3組Ⅱ(n=41)77±568．9±2．971±478±4t值12．21415．1013．4112．985P值0．0000．0000．0010．005

幾年來，隨著內固定器材的改進，手術內固定治療連枷胸已成為趨勢，越來越傾向于操作簡單化和微創化[9，10]，肋骨內固定術，能迅速使反常呼吸消失，使胸廓恢復正常形態，且固定牢固，能防止繼發損傷，減少并發癥和后遺癥，能為合并疾病的進一步治療提供基礎，減少了呼吸系統的并發癥，縮短了住院時間，ICU時間及機械通氣時間。

創傷性連枷胸對患者出院后的遠期肺功能仍有影響，Lardinois等[11]研究發現創傷性連枷胸外固定保守治療后患者肺功能有所下降，本研究顯示肋骨內固定結合機械通氣組出院6個月后，肺功能指標肺總量，用力肺活量，第1秒用力呼氣量，呼氣峰流量均高于外固定組(P均<0.01)。

肺挫傷主要病理改變為肺泡和毛細血管損傷并有間質及肺泡為血液滲出及間質性肺水腫，通氣和換氣功能障礙，肺動脈壓和肺循環力增高，在傷后12～24 h進行性發展，48 h達到高峰[12]，Davis等[13]研究發現單側肺挫傷后，可導致延遲性的對策毛細血管滲漏，引起雙側炎性反應。單純性肺挫傷或連枷胸的死亡率占胸外傷死亡的16%，而兩者合并損傷則高達42%[14,15]。

機械通氣能夠減少肺出血，肺水腫，保證充分的通氣和換氣功能，糾正低氧血癥，預防肺水腫和ARDS發生。PEEP和PSV能夠提高肺泡內壓，使肺間質水腫吸收[16]，根據SaO2和PaO2等情況調整PEEP與氧濃度，應實行保護性肺通氣策略，以最佳PEEP和小潮氣量通氣方式為主。PEEP調整以2 cm H2O/次加減為宜，最好不要超過20 cm H2O，以免引起VILI的發生。

總之，本研究顯示對于創傷性連枷胸合并肺挫傷在臨床治療時，關鍵是把肋骨內固定術與機械通氣有機結合起來進行治療，能夠明顯改善住院治療情況，使患者遠期肺功能顯著提高。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.03.016

065700 河北省廊坊市第四人民醫院胸外科

R 683.1

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1002-7386(2014)03-0361-03

2013-04-11)