介入療法治療股骨頸骨折預防股骨頭壞死

王景成 章永剛 王會新 于彩霞 楊勇

·論著·

介入療法治療股骨頸骨折預防股骨頭壞死

王景成 章永剛 王會新 于彩霞 楊勇

目的 探討采用介入治療方法治療股骨頸骨折的臨床治療效果。方法對收治的25例股骨頸骨折患者采用經關節囊穿針引導復位內固定術后再采用介入治療方法-經供應股骨頭頸血運的旋股內、外動脈給抗凝藥尿激酶和血管活性藥654-2和罌粟堿，本組病例隨訪12～36個月，術后1、3、6、12、24個月復查拍片，觀察骨折愈合進展情況及股骨頭是否發生壞死，術后6個月、12個月各查髖關節核磁1次觀察是否發生股骨頭壞死。結果本組25例患者骨折臨床愈合時間4～8個月骨折不愈合1 例，骨折不愈合率4%；股骨頭壞死2例，股骨頭壞死率8%。采用Harris髖關節等級評分標準：優19例，良3，一般2例，差1例，優良率88%。結論股骨頸骨折患者采用內固定術結合介入方法治療可促進骨折愈合降低股骨頭的壞死率，并可加快髖關節功能的恢復。

股骨頸骨折；介入治療；股骨頭壞死；預防

股骨頸骨折是一種常見的骨折，占骨折總人數的3.58%，大部分患者為老年人。近年隨著我國人口老齡化股骨頸骨折發病率逐年增高，股骨頸骨折的治療存在骨折不愈合(15%)和股骨頭缺血壞死(20%～30%)2個主要難題[1]，因此，股骨頸骨折的治療一直是骨科醫生需要解決的難題之一。為探討解決這一問題，我們在臨床上采用介入治療方法治療股骨頸骨折，取得了良好的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對我院骨科2009年6月至2011年1月，收治的25例股骨頸骨折患者采用經關節囊穿針引導復位內固定術后再采用介入治療方法-經供應股骨頭頸血運的旋股內、外動脈給抗凝藥尿激酶和血管活性藥654-2和罌粟堿，通過改善股骨頭頸血供，促進骨折愈合降低股骨頭的壞死率，按Garden分型標準：GardenⅢ型20例，GardenⅣ型5例。其中男12例，女13例；年齡57～72歲，平均年齡65歲。

1.2 方法

1.2.1 手術治療：手術入路為髖關節外側入路的一部分，切口長度4～6 cm，近端起自股骨大粗隆，沿股骨外側正中向遠端切開皮膚，切開闊筋膜后深層遠端縱行切開股外側肌4 cm長直達股骨骨面，近端使用左手食指鈍性分離臀中肌和闊筋膜張肌之間的間隙至髖關節囊前方 ，將一骨圓針(直徑4 mm)透視下經關節囊向股骨頭鉆入(與股骨頸成45度角方向)，助手將患肢屈髖45～60度稍內旋大腿沿股骨軸線牽引，術者左手協助牽引患肢，右手轉動骨圓針復位股骨頸骨折。用3根空心釘固定骨折。透視骨折解剖復位，空心釘長度合適、位置良好。無菌0.9%氯化鈉溶液沖洗切口，電凝出血點，逐層縫合切口。

1.2.2 介入治療：內固定術后，經對側股動脈穿刺，置入導管，C型透視下將導管引導到患側股動脈，注射血管顯影劑碘海醇，觀察旋股內、外動脈及其分支上干骺、下干骺動脈，囊內、外動脈環的血供情況，判斷股骨頭頸血供的破壞程度。然后透視下先后將導管引導到患側旋股內、外動脈分支起始處個經導管緩慢注射0.9%氯化鈉溶液40 ml尿激酶1 500 U、血管活性藥654-2(山莨菪堿)10 mg和罌粟堿30 mg。分別再于術后7 d和14 d重復治療各1次。

1.3 觀察指標 觀察患者臨床愈合時間、骨折不愈合率、股骨頭壞死率。

1.4 療效評價標準 髖關節評分采用Harris等級評分標準：<70分為差；70～79分為一般；80～89分為良；90～100分為優。

2 結果

本組病例，隨訪12～36個月，術后1、3、6、12、24個月復查攝片，觀察骨折愈合進展情況及股骨頭是否發生壞死，術后6個月、12個月各查髖關節核磁1次觀察是否發生股骨頭壞死。通過對本組病例隨訪，統計病例的臨床愈合時間，骨折不愈合病例數、骨折不愈合率，發生股骨頭壞死病例數、股骨頭壞死率。連續隨訪3年，無股骨頭壞死、骨折不愈合及創傷性關節炎的影像證據和臨床表現。見表1、2。

3 討論

股骨近端血液供應主要有3個來源：(1)主要來源為關節囊支包括旋股內動脈和旋股外動脈，旋股內動脈供用股骨近端的大部分血運，旋股外動脈供用股骨頭的少部分血運，二者匯合組成髖關節囊內、外動脈環外動是供應股骨頭和股骨頸的主要血運來源。但由于股骨近端存在骺板，其屏障作用使骨骺和干骺端之間骨內沒有吻合支只在骨外吻合；(2)圓韌帶動脈，供應股骨頭卵圓窩附近區域的血運，但大部分不能深入股骨頭，此動脈老年后多閉死，部分人此動脈缺如；(3)股骨干的營養動脈只達到股骨頸和股骨頭內血管只有很少的吻合支。因此，一旦股骨頸骨折供用股骨頭頸的血運立即遭到破壞，特別是移位的GardenⅢ型和GardenⅣ型股骨頸骨折，股骨頭頸的血供遭到破壞更嚴重。股骨頸骨折后因骨折端的出血使髖關節囊內處于高壓狀態，使供用股骨頭頸的血管被壓閉塞，進而影響股骨頭頸的血運。因此治療股骨頸骨折應盡快固定骨折，并應用其他治療方法改善股骨頭頸的血供才能預防股骨頭的壞死和骨折不愈合這兩大并發癥的發生。

表1 骨頸骨折病例發病年齡、骨折臨床愈合時間、骨折不愈合率、股骨骨頭壞死率

表2 本組患者24個月髖關節功能評分 例

目前引起股骨頸骨折并發癥發生的因素較多，但文獻報道減少并發癥的關鍵是選擇合理治療方式[2]。股骨頸骨折的治療方法有非手術治療和手術治療。手術方法又包括內固定和人工髖關節置換。股骨頸骨折的合理治療主要根據患者的骨折情況、骨骼密度、年齡、受傷前活動情況、是否患有其他疾病、患者的預期壽命和依從性來決定?；颊呷砬闆r穩定，不患有慢性病小于65歲的患者應急診行閉合復位空心釘內固定術。75～80歲的患者一般行人工髖關節置換術置換術，有較高功能要求且骨質量好的患者也可行內固定術。一般治療方式的選擇更應該取決于生理年齡[3]而不能只依據實際年齡。我們治療股骨頸骨折，如果患者無手術禁忌在入院24 h內盡快給予閉合復位空心釘內固定，閉合復位不成功的患者即采用經關節囊穿針引導復位空心釘內固定的方法，然后再采用介入療法，通過向旋股內外動脈注射抗凝藥尿激酶1 500 U、血管活性藥654-2(山莨菪堿)10 mg和罌粟堿30 mg盡早使供用股骨頭頸的血管重新再通，改善股骨頭頸血供，促進骨折愈合降低股骨頭的壞死率。股骨頸骨折的愈合緩慢(臨床愈合時間大約需4～6個月)。有文獻報道采用人工髖關節置換方法治療老年股骨頸骨折術后可以早期下地活動，功能恢復快，并發癥減少，療效可靠，不需二次手術[4]，目前骨科臨床治療骨頸骨折行人工假體置換術的年齡逐漸放寬。任何假體的使用壽命有限，加之人工髖關節置換術后感染、假體松動、股骨近端骨折等并發癥的存在，遠期療效并不確定。即使再好的人工髖關節也代替不了自己愈合的股骨頸，并且人工假體置換術治療費用較高，又加重了患者的經濟負擔。因此作者認為股骨頸骨折的治療應首先采取內固定治療(除非不能耐受二次手術的高齡患者)，術中同時給予介入治療，通過向旋股內外動脈注射抗凝藥尿激酶1 500 U、血管活性藥654-2(山莨菪堿)10 mg和罌粟堿30 mg盡早使供用股骨頭頸的血管重新再通，改善股骨頭頸血供，可促進骨折愈合降低股骨頭的壞死率。

本方法的優越性作者認為經關節囊穿針引導復位內固定術的優點有：(1)避免損傷神經血管，使手術簡便易行。(2)引導復位的骨圓針既可以輔助股骨頸骨折復位又可以起到維持股骨頸骨折復位利于骨折固定的作用，可使骨折達到解剖復位，從而解決了股骨頸骨折復位質量差增加骨折不愈合和股骨頭壞死發生率的問題。(3)經關節囊穿針引導復位內固定術可降低髖關節囊內高壓，使因囊內高壓閉塞的供應股骨頭血供的血管重新開放，有利供應股骨頭、頸血運的改善。從而解決了髖關節囊內高壓致股骨頭壞死率增高的問題。(4)它的較大優點是創傷小，最大限度地保留了關節囊的完整性，不破壞關節囊內、外動脈環的完整性，從而不損傷股骨頭、頸的血供。介入治療不但通過導管向旋股內、外動脈注射抗凝藥尿激酶1 500 U、血管活性藥654-2(山莨菪堿)10 mg和罌粟堿30 mg，可使供用股骨頭頸的血管重新再通，有利于改善股骨頭頸血供，從而降低股骨頭的壞死率。還可以在向患側股動脈，注射血管顯影劑碘海醇，觀察旋股內、外動脈及其分支上干骺、下干骺動脈，囊內、外動脈環的血供情況，判斷股骨頭頸血供的破壞程度，預測股骨頸骨折的轉歸。有報道認為通過高選擇性血管造影技術可預測其預后，并可對股骨頸骨折患者治療方式的選擇提供理論依據[2]。股骨頸骨折僅憑X線骨折分型判斷骨折的轉歸存在一定的主觀性，甚至盲目性，只有采用數字堅硬造影技術(DSA)了解股骨頸骨折后股骨頭血供的變化才能判斷股骨頸骨折的轉歸[5]。

股骨頸骨折患者的術后主要并發癥是骨折不愈合、股骨頭壞死和髖關節功能障礙。影響骨折不愈合的原因有患者的年齡、骨折的錯位程度、骨折的部位、骨折的復位質量、手術時間和開始負重的時間。我們通過采用經關節囊穿針引導復位內固定術的手術方法，降低了髖關節囊內高壓狀態、提高了股骨頸骨折的復位質量、使骨折得到了合理的內固定、微創操作最大限度地保留髖關節囊的完整性降低了股骨頸骨折的不愈合率及股骨頭的壞死率，縮短了患肢的制動時間，有利于關節功能的恢復。然后再采用介入治療方法-經供應股骨頭頸血運的旋股內、外動脈給緩慢注射抗凝藥尿激酶1 500 U、血管活性藥654-2(山莨菪堿)10 mg和罌粟堿30 mg改善股骨頭頸的血供有利于降低股骨頸骨折的不愈合率和股骨頭壞死率。通過我們長期對本組病例隨訪,股骨頭壞死率8%、骨折不愈合率4%，遠低于文獻報道的15%和20%～30%[1]，根據Harris的療效評價標準，本組病例中優19例，良3例，一般2例，差1例，優良率88%。

采用經關節囊穿針引導復位內固定術治療股骨頸骨折術后再采用介入治療方法-經供應股骨頭頸血運的旋股內、外動脈給抗凝藥尿激酶1 500 U、血管活性藥654-2(山莨菪堿)10 mg和罌粟堿30 mg，通過改善股骨頭頸血供，可降低骨折的不愈合率和股骨頭的壞死率，有利于髖關節功能的改善和恢復。本方法的不足之處在于本組病例數偏少，隨訪時間短，我們觀察、總結的數據及結論還待臨床進一步檢驗證實。

1 胥少汀,葛寶豐,徐印坎主編.實用骨科學.第1版.北京：人民軍醫出版社，2005.687.

2 劉洋，陳方舟，李明輝，等.高選擇性血管造影預測青壯年股骨頸骨折預后的臨床研究.中國骨與關節損傷雜志，2010，25：1069-1070.

3 邱貴興,戴尅戎主編.骨科手術學.第1版.北京:人民衛生出版社,2005.307-308.

4 Mckinley JC,Robinson CM,Bmedsci M,et al.Treament of disp laced intracap.sular hip fractures with to tal hip arthrop lasty.Comparison of primary arth rop lasty with carly salvage arthrop lasty arfter failed internal fixation.Jbone Joint Surg(Am),2002,84：2010.

5 陳可新，阮成群，趙麗艷.股骨頸骨折內固定術后故不予和62例原因分析.中國骨與關節損傷雜志，2005，20：52.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.03.021

063700 河北省灤縣人民醫院骨科

R 683.421

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1002-7386(2014)03-0372-03

2013-09-11)