以預防反流為基礎的隨訪對食管癌和賁門癌術后患者的價值研究

張海燕 朱希燕 張榮澤 李曉峰 付立萍

·護理研究·

以預防反流為基礎的隨訪對食管癌和賁門癌術后患者的價值研究

張海燕 朱希燕 張榮澤 李曉峰 付立萍

預防；胃食管反流；食管癌；賁門癌；家庭隨訪

食管癌、賁門癌切除術后胃食管反流是影響患者生活質量的主要并發(fā)癥，手術是導致反流性食管炎的直接原因，臨床上不出現(xiàn)反流癥狀的反流為隱匿性反流；出現(xiàn)癥狀的反流為癥狀性反流；經內鏡活檢顯示黏膜病理改變，為病理性反流，統(tǒng)稱反流性食管炎[1]。為了減少食管癌、賁門癌切除術后患者胃食管反流和反流性食管炎并發(fā)癥的發(fā)生，提高家庭對術后患者照顧者的管理能力，提高患者的生活質量，加強患者和照顧者對臥位和飲食的重視，2010年1月至2012年1月我們以預防反流為基礎，對食管癌、賁門癌術后出院患者進行了隨訪，并采取了護理干預措施，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2012年1月我科食管癌、賁門癌術后出院的患者146例。男106例，女40例；年齡46～80歲，其中食管癌102例，賁門癌44例。術前合并發(fā)糖尿病8例，高血壓12例，呼吸道疾患22例，消化不良35例，心臟疾患9例。

1.2 方法

1.2.1 調查表:采用自行設計的“家庭隨訪對食管癌、賁門癌術后出院患者胃食管反流管理能力的影響調查表”進行調查分析。主要內容：①一般資料，包括家庭患者姓名、性別、年齡、婚姻狀況、經濟來源、是否與子女合住、生活自理能力、出院時間；照顧者受教育程度、年齡、性別、與患者的關系、照顧時間、中途是否更換。②患者是否取半臥位；③患者飲食的時間與次數(shù)，患者有否出現(xiàn)燒心、反酸、胸痛、反流及發(fā)生嗆咳；出現(xiàn)營養(yǎng)不良、便秘、腹瀉。④照顧者對胃食管反流的相關知識需求情況。⑤照顧者管理能力的影響。

1.2.2 操作方法:調查表由經過培訓的4名主管護師通過電話、上門家訪面談、患者回院復查的形式填寫完成。本組患者出院前給予臥位、飲食及預防反流的宣教。出院后1個月采用電話隨訪、上門家訪面談、患者來院復查的形式對食管癌、賁門癌術后患者反流進行回顧性調查分析，以后每個月對患者反流情況進行調查統(tǒng)計分析共4次。

1.2.3 分組方法：2011年2月至2012年1月，76例為干預組，其中男54例，女22例；平均年齡(57±13)歲；2010年1月至2011年1月，70例為對照組，其中男52例，女18例；平均年齡(55±11)歲；2組患者、照顧者資料統(tǒng)計：①患者文化程度(χ2=0.23，P>0.05)，疾病類型(χ2=0.35，P>0.05)；②照顧者的文化程度(χ2=0.34，P>0.05)與患者的關系(χ2=1.75，P>0.05)，中途是否更換(χ2=0.03，P>0.05)。差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2.4 干預組護理指導:責任護士在患者出院時，講解取半臥位和少量多餐的意義，術后1個月電話隨訪、上門隨訪、患者復查時隨訪，評估照顧者的能力，發(fā)現(xiàn)存在的問題，進行針對性護理指導。①心理問題：大多數(shù)患者對食管癌、賁門癌仍存在抑郁和憂慮，患者認為自己是患者且過渡關注自己的病，整日抑郁寡歡，影響食欲。指導患者適量活動和做一些力所能及的家務，聽聽音樂，看看電視，分散對疾病的注意力，保持愉快心情，增強對生活信心。②臥位指導：向患者及照顧者講解，胃食管反流與體位的關系最為密切，尤其在夜間的胃食管反流對食管的損害最大，采取半臥位能防止胃食管反流，床頭抬高20～30 cm或高枕臥位，餐后保持直立位或坐位，逐步增加活動量，以促進食物消化吸收，睡前不宜進食。這是因為重力的作用加快食管對酸的清除可降低反流發(fā)生的程度及持續(xù)時間。③飲食指導：飲食要少量多餐，細嚼慢咽，軟食為主，避免高脂性、刺激性食物和過酸甜食品，多吃新鮮蔬菜、水果，經常吃黑木耳及香菇，這些食物含抗消化道腫瘤復發(fā)藥物成分，如香菇多糖等[2]，并戒煙及停止飲酒。④營養(yǎng)不良的防治：指導照顧者搭配好食物，定時測量患者體重，記錄患者的營養(yǎng)狀況，預防營養(yǎng)不良發(fā)生。⑤腹瀉的防治：食物要新鮮，溫度適宜；預防著涼，一旦發(fā)生腹瀉針對不同原因遵醫(yī)囑給予止瀉、抗炎、口服補液鹽等治療。⑥便秘的防治：指導患者每日保證充足的水分，每日要患者做些力所能及的活動，并適量吃些香蕉和粗纖維蔬菜，必要時順結腸方向腹部按摩3～4次，每次10～15 min,預防便秘的發(fā)生。⑦胃食管反流的防治：胃食管反流為食管癌、賁門癌切除術后患者終生存在的問題，主要表現(xiàn)為燒心和反酸。我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)食管癌賁門癌術后近期反流多見，指導患者口服抑酸和保護胃黏膜的藥物，例如埃索美拉唑藥物治療，效果較奧美拉唑更為明顯，時間更為長久[3]。⑧誤吸的防治：除取半臥位和飲食要少量多餐外，一旦發(fā)生誤吸，要患者頭側位，翻身叩背，使患者咳出吸入液，必要時用50 ml注射器接吸痰管吸出誤吸液，給予抗炎治療，治療誤吸所致的肺部感染。

1.2.5 對照組：護理指導常規(guī)護理出院指導患者回家后要取半臥位，吃飯不易太飽，少量多餐，飯后適量活動。定期復查，預防感冒。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用Stata軟件分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組術后出院患者并發(fā)癥比較 見表1。

表1 2組術后出院患者并發(fā)癥的比較 次(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 2組照顧者對患者反流預防能力比較 見表2。

3 討論

3.1 食管癌、賁門癌術后患者并發(fā)癥發(fā)生率高的原因 本資料顯示患者對本身疾病了解不夠，還存在照顧者對疾病知識的缺乏，患者并發(fā)癥發(fā)生率高，依次為抑郁、反流、便秘、腹瀉、營養(yǎng)不良、誤吸。分析原因有以下幾個方面：本病患者均有嚴重的心理壓力，本來患者認為術后切除了病變，飲食可恢復正常，胃食管反流多數(shù)患者不知道是術后并發(fā)癥，出現(xiàn)燒心、反酸癥狀后，指導患者應用埃索美拉唑藥物治療，告知患者取半臥位是預防反流的有效方法；多數(shù)患者出現(xiàn)便秘是術后活動量小，胃腸蠕動減弱，排空延遲，水果、蔬菜吃得少；營養(yǎng)不良與患者進食量少，不能做到少量多餐，營養(yǎng)搭配，從而不能滿足患者的生理需要有關；誤吸與患者進食過飽及夜間睡眠體位有關。隨訪我們還發(fā)現(xiàn)患者和照顧者對術前并發(fā)癥重視程度不夠。

表2 2組照顧者對患者反流預防能力的比較 例(%)

3.2 家庭隨訪指導明顯降低了術后出院患者的并發(fā)癥 由于食管癌、賁門癌術后患者胃腸功能改變、照顧者的變換、各種突發(fā)的意外情況等因素決定了，出院患者需要護理專業(yè)指導，家庭隨訪指導是滿足這一需求的最主要途徑。研究顯示，干預組患者并發(fā)癥次數(shù)明顯減少，表明家庭隨訪指導對術后出院患者并發(fā)癥的發(fā)生有重要影響。護士在定期家庭隨訪中，可以及時發(fā)現(xiàn)并糾正存在的問題，如調查中發(fā)現(xiàn)，對照組2例發(fā)熱患者，護士詢問家屬得知均因飲食過飽并取平臥位，出現(xiàn)反流、嗆咳現(xiàn)象，督促患者拍胸片確診因誤吸引起肺部感染，給予抗炎治療，該患者治愈。干預組強調了患者臥位和飲食的指導，無誤吸現(xiàn)象發(fā)生。通過家庭隨訪對反流、誤吸引起了照顧者和患者足夠的重視，誤吸窒息若搶救不及時可迅速致死。據(jù)報道，誤吸窒息致死者占每年總死亡率的1.3%[4]。我們在家庭隨訪中,指導照顧者備用注射器和一次性吸痰管,以備誤吸時吸出患者咽喉部及口腔中分泌物，并教會照顧者在患者發(fā)生窒息時，采用頭低腳高位，輕叩患者的背部，讓患者利用體位的重力咳出吸入氣管內食物。并針對患者的不同情況，對照顧者及時給與幫助和指導，增加照顧者對反流性食管炎相關知識的了解，提高患者及照顧者對并發(fā)癥的認識和患者的依從性，對減少并發(fā)癥的發(fā)生起到了重要作用。

3.3 家庭隨訪增加了照顧者和患者術后預防反流性食管炎的知識和照顧能力 向照顧者和患者講解，正常人食管胃連接部的解剖結構、固定位置和生理功能具有防止胃內容物反流到食管的功能。食管癌賁門癌切除術徹底破壞了食管胃的完整性和解剖結構，破壞了正常抗反流的生理機制，是導致胃食管反流的主要機械因素。手術使胃移置于負壓的胸腔內，胃容易擴張，容積增大，在胸腔壓力差下，隨著呼吸、體位、咳嗽、腹部加壓等對胃食管壓力影響，使胃內容物自由流入食管腔內[5]。又由于手術切斷了迷走神經主干，內臟神經受損。重建后的消化道神經支配和調節(jié)功能，失去了有規(guī)律性的節(jié)奏蠕動和廓清功能，導致胃內容物排空延遲。同時幽門痙攣，造成不同程度的胃流出道梗阻，影響胃內容物的引流和排空，導致暫時性低張力胃擴張和胃潴留，胃內壓增加，促進胃食管反流[6]。反流性食管炎是食管癌、賁門癌術后并發(fā)的一種常見的繼發(fā)性消化道動力障礙性疾病，其典型的臨床癥狀是反酸、燒心，嚴重影響患者的生活質量。以預防反流為基礎的術后臥位和飲食指導較為重要。家庭隨訪使患者和照顧者對術后發(fā)生反流的原因知曉率達99%，也提高了照顧者的能力。

3.4 以預防反流為基礎的家庭隨訪對護士提出了更高要求 在家庭隨訪中，護士不僅要有醫(yī)學、護理學的知識，還要有心理學、社會學、營養(yǎng)學、公共關系學等多方面知識，才能很好地與不同層次、不同文化背景患者、照顧者及家屬，進行溝通交流，以求取得事半功倍的效果；隨訪護士，我們盡量選擇患者住院期間的責任護士，做出院患者的家庭隨訪，這樣既熟悉患者的情況又增加患者及照顧者的信任感；家庭隨訪前，應先通知患者或家屬確認具體時間；隨訪時先評估患者的一般情況，然后解答照顧者的疑問，最后找出存在的問題并糾正，要有針對性，重點問題重點指導。

實施家庭隨訪提高了家庭照顧者對食管癌、賁門癌術后出院患者的管理能力，加強了患者和照顧者對臥位和飲食的重視，明顯降低了術后出院患者的并發(fā)癥，降低了患者的反流癥狀，提高了患者的生活質量。

1 李國仁，戴建華.食管癌賁門癌切除術后胃食管反流研究的國內文獻薈萃.中華胸心血管外科雜志,2006,22:143-144.

2 張艷，肖小煒.1例進展期胃賁門癌的治療與隨訪.長江大學學報,2011,8:157-159.

3 陳曉琳，梁敏，熊顯鋒.埃索美拉唑治療反流性食管炎的療效觀察與護理.中國藥物指南,2012,14:358-359.

4 尹建敏.高齡患者誤吸原因分析及家庭保健.解放軍保健醫(yī)學雜志,2000,2:67-68.

5 趙雍凡，王資斌，伍佇.食管癌切除術后胃食管反流癥.中國胸心血管外科臨床雜志,1997,4:139-140.

6 陳科能，師曉天.食管切除胃代食管后胸胃功能的研究狀況.中國胸心血管外科臨床雜志,1997,4:187-189.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.03.067

項目來源：河北省強勢特色學科資助項目(冀教高：2005[52])

050011 石家莊市,河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院胸心外科

R 473.6

A

1002-7386(2014)03-0464-03

2013-08-06)