多模式超前鎮痛對全膝關節置換術患者血清皮質醇影響的臨床觀察

閆銘 耿惠 張怡 趙炳欽 李曉輝 于建華 李小軍

·論著·

多模式超前鎮痛對全膝關節置換術患者血清皮質醇影響的臨床觀察

閆銘 耿惠 張怡 趙炳欽 李曉輝 于建華 李小軍

目的通過對術后不同時間點血清皮質醇的檢測，研究采用多模式聯合超前鎮痛較常規鎮痛可以更有效的降低由全膝關節置換手術引起的應激反應程度；從而為制定圍手術期綜合鎮痛方案提供研究數據依據。方法根據入選條件選擇行擇期單側全膝關節置換術的患者60例。隨機單盲分成3組，分別給予腰硬聯合麻醉、靜脈全麻、腰硬復合局部浸潤麻醉的不同鎮痛方法。3組術后均采用靜脈鎮痛泵進行鎮痛。分別于術前1 h、術畢、術后3、24 h四個時間點采集靜脈血檢測皮質醇的血清含量，觀察術后不良反應情況。結果3組間術前血清皮質醇濃度,差異無統計學意義(P>0.05)。術后B組血清皮質醇濃度一直最低，術畢和術后3 h時B組與C組、A組相比，差異有統計學意義(P<0.05或<0.01)；術后24 h時B組與A組相比，差異顯著(P<0.05)；與C組相比，差異無統計學意義(P>0.05)。3組術后不良反應情況比較(P>0.05)。結論針對全膝關節置換術應用多模式超前鎮痛可較常規鎮痛明顯減輕患者術后應激反應并提供良好的術中及術后鎮痛效果，同時結果表明并沒有因為額外追加藥物實施超前鎮痛而增加術后不良反應的發生率。

全膝關節置換術；超前鎮痛；多模式鎮痛；血清皮質醇

手術創傷時，體內某些成分由于創傷釋放入血引起應激反應，術中及術后持續的應激反應有可能導致中樞敏化。所以超前鎮痛是否有效不僅觀察鎮痛效果，還應檢測體內應激反應物質是否被抑制[1]。個體對應激的適當反應是機體存活的基礎，主要由下丘腦-垂體-腎上腺軸和交感-腎上腺髓質軸來完成，其中皮質醇起到了關鍵的作用[2]。有鑒于此，我們選取血清皮質醇作為觀測指標，動態觀察術后指標變化，以期明確多模式超前鎮痛對術后應激反應的影響，從而為制定圍手術期合理有效的鎮痛方案提供客觀的研究依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年3月至2008年3月患者60例。隨機單盲分成腰硬聯合組(A組)、靜脈全麻組(B組)、腰硬復合局部浸潤組(C組)，每組20例。3組術后均采用靜脈自控鎮痛泵(PCIA)進行鎮痛。3組一般資料有均衡性。見表1。

表1 患者年齡、身高、體重基本情況比較 n=20

1.2 患者納入及排除標準 選擇年齡<80歲的在天津醫院關節中心行擇期單側全膝關節置換術患者；經問卷調查無酒精和毒品依賴綜合征；無認知損害、溝通困難或精神及神經類疾病；無嗎啡或局麻藥過敏史；無胃潰瘍病史、出血性疾病史；無肝腎功能不良和出凝血功能障礙。如術中出現意外情況或手術時間過長、手術前后過度緊張及術后重癥感染者均予以排除。研究前均征得患者知情同意，并經醫院倫理道德委員會批準。

1.3 鎮痛方法 3組患者均在術前30 min肌內注射米噠唑倫5 mg，手術室內常規監測BP、SpO2、HR、ECG。建立靜脈液路，輸注復方乳酸鈉液。腰硬聯合組選用一次性腰硬聯合麻醉穿刺包(南昌貝歐特醫療設備有限公司生產)，穿刺成功后，根據患者身高體重向蛛網膜下腔注入10%葡萄糖1 ml+1%布比卡因1 ml，留置硬膜外導管，根據需要追加給藥維持滿意的麻醉條件。術中持續泵注咪唑安定維持鎮靜，除截骨時經靜脈給予芬太尼0.1 mg外不復合應用其他任何麻醉性鎮痛藥。術中出血量約400 ml，輸液以復方乳酸鈉林格液為主，截骨后輸血400 ml和輸膠體液200～500 ml。靜脈全麻組靜脈注射芬太尼0.5 μg/kg和丙泊酚1.0～1.5 mg/kg進行麻醉誘導，插入喉罩通氣道，機控呼吸以維持PetCO2在35～45 mm Hg，術中間斷推注芬太尼50～100 μg,并持續泵注丙泊酚5～8 mg·kg-1·h-1以維持滿意的麻醉條件。局部浸潤麻醉方法:手術切皮前切口周圍采用0.25%羅哌卡因10 ml進行浸潤阻滯；切口縫合完畢后以0.5%羅哌卡因20 ml、0.9%氯化鈉溶液25 ml、腎上腺素(1∶1 000)0.2 ml和酮咯酸注射液30 mg混合后，進行關節周圍軟組織浸潤注射。術后用靜脈自控鎮痛泵(珠海福尼亞生物制品有限公司生產)進行鎮痛，鎮痛泵中加氟哌利多10 mg和芬太尼0.5 mg，0.9%氯化鈉稀釋到100 ml。背景輸注速度為2 ml/h，單次沖擊容量0.5 ml，鎖定時間15 min；開啟前，預先經靜脈給予負荷量芬太尼1.0 μg/kg。

1.4 皮質醇水平測定 分別于術前1 h、術畢、術后3、24 h四個時間點采集靜脈血3 ml，完全靜止至血清析出后以3 000 r/min離心10 min后取上清液，置入-20℃低溫保存待測。采用抗原競爭放射免疫分析法檢測皮質醇的血清含量。皮質醇放射免疫分析藥盒購自北京北方生物技術研究所，放射免疫計數器由上海原子能研究所生產。

1.5 觀察指標 觀察術后不良反應情況，惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制的例數。

2 結果

2.1 手術前后不同時間點血清皮質醇濃度變化比較 3組術前皮質醇水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組手術前后不同時間點血清皮質醇濃度比較 ±s

注：與A組比較，*P<0.05，#P<0.01;與B組比較，△P<0.05

2.2 術后不良反應情況比較 腰硬聯合組術后輕度不良反應出現2例，均為術后惡心、陣發性干嘔，未經用藥自行緩解。靜脈全麻組術后輕度不良反應出現2例，術后惡心、陣發性干嘔1例，皮膚瘙癢未見皮疹1例，均未經用藥自行緩解，中度不良反應1例，表現為頻發嘔吐，經靜脈給予格拉司瓊3 mg后癥狀緩解。腰硬復合局部麻醉組術后出現輕度不良反應2例，均為術后惡心、陣發性干嘔，未經用藥自行緩解。3組不良反應發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

個體對應激的適當反應是機體存活的基礎，主要由下丘腦-垂體-腎上腺軸和交感-腎上腺髓質軸來完成，其中皮質醇起到了關鍵的作用[2]。但是，皮質醇濃度的持續升高也會對機體產生許多不利影響：(1)促進蛋白質分解使機體產生負氮平衡；(2)降低機體的免疫力，使體內潛伏的病毒激活，提高腫瘤的發生率和轉移率，使圍手術期的患者更易發生感染；(3)激活機體的凝血系統和纖溶系統，導致機體廣泛的出血傾向。此外，還會使神經內分泌反應失衡，導致機體內環境的紊亂。可見，圍手術期保持適當的皮質醇濃度，維持機體內環境的穩定，對于重大手術患者、危重患者的術后轉歸、術后恢復都將起到非常重要的作用。根據Semra Demirbilek等[3]的研究，圍手術期患者雖然術中的BP,HR相對平穩，術后主訴無疼痛，但患者的皮質醇濃度仍有明顯升高，說明皮質醇是手術應激的敏感指標。因此我們選取血清皮質醇濃度作為應激反應的觀測指標之一。從本研究實驗結果可以看到術后靜脈全麻組血清皮質醇濃度一直最低，術畢和術后3 h時靜脈全麻組與腰硬復合局部浸潤組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，與腰硬聯合組比較，差異有統計學意義(P<0.01)，證明全膝關節置換術采用靜脈全麻可以更有效降低術后短時間內的應激反應程度，術后24 h時靜脈全麻組與腰硬聯合組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，與腰硬復合局部浸潤組比較，差異有統計學意義(P>0.05)，證明全膝關節置換術采用靜脈全麻對降低術后應激反應程度的遠期療效仍優于單純腰硬聯合麻醉，但與腰硬復合局部浸潤麻醉比較，差異無統計學意義(P>0.05)。上述結果表明對全膝關節置換術采用超前鎮痛和中樞性鎮痛可較單純腰硬聯合常規鎮痛更有效改善血清皮質醇濃度波動，降低TKA術后機體應激反應程度，這對術后切口愈合、呼吸功能的改善和維持機體內環境的穩定以促進患者及早康復有十分積極的意義。總之，與單純腰硬聯合麻醉鎮痛組相比，靜脈全麻及腰硬復合局部浸潤麻醉兩組更能起到明顯降低應激反應的效果。對于局部浸潤超前鎮痛的研究已有報道，Nguyen等[4]對開顱手術患者應用布比卡因作局部浸潤與鹽水對照觀察，48 h內布比卡因組疼痛顯著減輕。Reuben等[5]做了一項著名試驗，在60例取骼骨自體骨移植手術中，他們比較嗎啡5 mg肌內注射和骨髓局部浸潤術后鎮痛效果，發現術后24 h骨骼局部浸潤組疼痛明顯輕于肌內注射組。更值得注意的是術后1年疼痛發生率局部浸潤組(5%)遠遠小于肌內注射組(37%)。馬平等[6]研究發現圍手術期局部浸潤超前鎮痛可以有效調控患者術中、術后的應激反應，并減少了術后鎮痛并發癥的發生。本研究對術后不良反應率的統計結果顯示各組間并未存在顯著性差異，說明額外追加藥物實施超前鎮痛并沒有增加術后不良反應的發生。圍手術期超前鎮痛可有多種組合模式，如何有效地選擇并組合適合于全膝關節置換術的鎮痛方法，如何根據個體情況制定與之相應的最佳超前鎮痛方案，尚需多中心、大樣本、前瞻性的臨床研究進一步探索和驗證。

1 Engquist A,Brandt MR,Fernandes A,et al.The blocking effect of epidural analgesia on the adrenocortical and hyperglycemic responses to surgery.Acta Anaesthesiol Scand,1977,21:330-335.

2 Arlt W,Allolio B.Adrenal insufficiency.Lancet,2003,36:1881-1893.

3 Demirbilek S,Ganidagli S,Aksoy N.The effects of remifentaniland alfentanil-based total intravenous anesthesia (TIVA) on the endocrine response to abdominal hysterectomy.Journal of Clinical Anesthesia,2004,16:358-363.

4 Nguyen A,Girard F,Bondreault D,et al.Scalp nerve blocks decrease the severity of pain after craniotomy.Anesth Analg,2001,93:1272-1276.

5 Reuben SS,Vieira P,Faruqi S,et al.Local administration of morphine for analgesia after iliac bone graft harvest.Anesthesiology,2001,95:390-394.

6 馬平,馬廷學.圍術期局部浸潤超前鎮痛對應激反應的影響.實用骨科雜志，2001，7：312-313.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.22.011

項目來源：河北省醫學科學研究重點課題(編號：08195)

052360 河北省辛集市第一醫院(閆銘、耿惠、張怡、趙炳欽)；天津醫院(李曉輝、于建華)；河北省承德醫學院(李小軍)

R 916.64

A

1002-7386(2014)22-3396-03

2014-05-19)