胃癌全胃切除術(shù)后不同消化道重建方式療效觀察

陳凱榮

·論著·

胃癌全胃切除術(shù)后不同消化道重建方式療效觀察

陳凱榮

目的研究胃癌全胃切除術(shù)后三種常見消化道重建療效。方法將60例全胃切除術(shù)患者按消化道重建的方式不同，分為功能性間置空腸代胃術(shù)(FJI組)、食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)(RY組)、和P型Roux-en-y吻合術(shù)(PRY組)。對三種術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥、血清學(xué)指標(biāo)及Visick指數(shù)分級進(jìn)行比較分析。結(jié)果FJI組及PRY組在血清總蛋白、血紅蛋白、白蛋白含量均較RY組增高(P<0.05)，F(xiàn)JI組和PRY組術(shù)后反流性食管炎及傾倒綜合征發(fā)生率均較RY組低(P<0.05)，F(xiàn)JI組Visick1-2組例數(shù)較PRY、RY組少(P<0.05)。結(jié)論RYP和FJI是全胃切除術(shù)后消化道重建的較理想術(shù)式，能顯著改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

胃腫瘤；全胃切除；消化道重建

胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，胃癌根治的首要方法是手術(shù)切除。隨著胃腸外科的發(fā)展及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，全胃切除術(shù)越來越多應(yīng)用于臨床。但是，全胃切除術(shù)后原有消化道失去了完整性，失去了正常胃的貯存食物、分泌消化液、消化食物的功能，從而引起患者術(shù)后營養(yǎng)吸收障礙，身體消瘦等情況，并且易產(chǎn)生如進(jìn)食困難、反流性食管炎及傾倒綜合征等術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重者可危及生命。所以，術(shù)中消化道重建方式尤其重要，理想的消化道重建應(yīng)有食物儲存功能，能夠保持食物通道的通暢性，有效防止反流性食管炎?；仡櫛驹菏罩蔚奈赴┗颊咝腥盖谐g(shù)后不同的消化道重建方式，觀察其療效及臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2010年10月至2013年10月我院普外科進(jìn)行不同消化道重建的胃癌患者60例，術(shù)前胃鏡及術(shù)后組織病理均確診為胃癌，均行全胃切除根治性手術(shù)治療。其中男37例，女23例；年齡56～84歲，平均年齡64歲；腫瘤位置位于胃體13例，胃竇32例，賁門下部15例；其中為未分化癌10例，印戒細(xì)胞癌13例，腺癌37例；早期16例，中期27例，晚期17例；患者按消化道重建方式分為進(jìn)行功能性間置空腸代胃術(shù)(FJI組)、食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)(RY組)、和P型Roux-en-y吻合術(shù)(PRY組)，每組20例，3組一般資料有可比性。見表1。

表1 3組一般資料比較 n=20，例

1.2 手術(shù)方式 所有患者均在全麻下行根治性全胃切除術(shù)，根據(jù)術(shù)中不同的消化道重建方式分為：

1.2.1 FJI組：在Treitz韌帶下25～30 cm處行遠(yuǎn)端空腸與食管端端或端側(cè)吻合。在此空腸-食管吻合口下方20～30 cm處行十二指腸-空腸端側(cè)吻合。然后在十二指腸-空腸端側(cè)吻合口下方用絲線結(jié)扎空腸，封閉腸腔。將先前切斷空腸的近端封閉，再于十二指腸-空腸吻合口下10 cm處行空腸側(cè)側(cè)吻合。

1.2.2 Roux-en-Y組：將十二指腸殘端閉合，在Treitz韌帶下20 cm處切斷空腸，遠(yuǎn)端空腸斷端封閉，并經(jīng)結(jié)腸前提起，與食道行端側(cè)吻合。距此吻合口下方40～50 cm將空腸輸入段與空腸遠(yuǎn)端行端側(cè)吻合。

1.2.3 P型Roux-en-y吻合術(shù)：十二指腸殘端閉合，在Treitz韌帶下20 cm處切斷空腸，并經(jīng)結(jié)腸前提起，空腸遠(yuǎn)側(cè)端自身行P式端側(cè)吻合，構(gòu)成約30 cm的P型腸袢，P型腸袢頂點(diǎn)與食道行端側(cè)吻合，在此吻合口下方30～40 cm處將輸入段空腸與遠(yuǎn)端空腸行端側(cè)吻合。

1.3 觀察指標(biāo) 患者手術(shù)均成功，未有死亡病例，術(shù)后隨訪6個月，觀察患者術(shù)后6個月的血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白的變化，同時觀察患者術(shù)后6個月腹瀉、腹脹、反流性食管炎及傾倒綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生情況，并按Visick分級從優(yōu)到差分四級，1級：術(shù)后恢復(fù)良好,無明顯癥狀；2級：偶有不適及上腹飽脹,腹瀉等輕微癥狀，飲食調(diào)整即可控制，不影響日常生活；3級:有輕到中度傾倒綜合征，反流性胃炎癥狀，需要藥物治療，可堅持工作，能正常生活；4級：中，重度癥狀，有明顯并發(fā)癥或潰瘍復(fù)發(fā)，無法正常工作與生活。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后3組營養(yǎng)狀況 術(shù)后隨訪6個月，檢測術(shù)后6個月患者血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白的數(shù)值，術(shù)后6個月FJI組及PRY組在血清總蛋白、血紅蛋白、白蛋白含量均較RY組增高(P<0.05)，F(xiàn)JI組與PRY組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

組別總蛋白白蛋白血紅蛋白FJI組69．85±3．440．4±2．8109±10RY組 67．3±3．8?37．3±2．4?96±10?PRY組68．8±2．3#38．7±2．7#106±9#

注：與FJI組比較，*P<0.05；與RY組比較，#P<0.05

2.2 3組術(shù)后癥狀比較 術(shù)后隨訪6個月，F(xiàn)JI組和PRY組術(shù)后返流性食管炎及傾倒綜合征發(fā)生率均較RY組低(P<0.05)，F(xiàn)JI組和PRY組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與RY組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其他不適癥狀3組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組術(shù)后病狀發(fā)生率比較 n=20，例(%)

注：與FJI組比較，*P<0.05；與RY組比較，#P<0.05

2.3 Visick比較 FJI組visick分級與RY組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(界值為13.3297，P<0.05)。RY組Visick分級與PRY組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(界值為10.8836，P<0.05)。FJI組Visick分級與PRY組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(界值為13.3297，P>0.05)。見表4。

表4 3組Visick分級比較 n=20，例

3 討論

目前治療胃癌首選方法仍然是手術(shù)治療，近年來，全胃切除術(shù)治療胃癌在臨床上應(yīng)用越來越成熟，到目前為止，許多學(xué)者依據(jù)臨床需要采用不同的消化道重建方式，全胃切除術(shù)后消化道重建術(shù)式已有近七十余種，但尚無固定手術(shù)方式能夠較好解決患者術(shù)后營養(yǎng)不良以及避免返流性食管炎等問題[1]。國內(nèi)外許多研究者著眼研究不同的消化道重建術(shù)式對患者術(shù)后生活質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后營養(yǎng)吸收狀況的影響，從而探索更好或更合適的消化道重建術(shù)式，指導(dǎo)臨床手術(shù)術(shù)式的選擇[2-4]。

對于全胃切除術(shù)后消化道重建術(shù)式的選擇，目前尚未形成統(tǒng)一意見，但消化道重建應(yīng)著重于恢復(fù)術(shù)后正常消化道生理能力，減輕患者術(shù)后的營養(yǎng)障礙，總的來說應(yīng)該滿足以下原則：(1)具有食物暫存空間，具有較好的營養(yǎng)消化、吸收功能；(2)保持食物通道的連續(xù)性；(3)術(shù)后能維持較好營養(yǎng)狀況；(4)術(shù)后高生活質(zhì)量，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低；(5)手術(shù)方式安全、便捷、手術(shù)風(fēng)險小。但目前，尚無一種重建術(shù)式能夠全部滿足上述原則。目前傳統(tǒng)的消化道重建術(shù)式可分為術(shù)后食物經(jīng)十二指腸通過和不經(jīng)十二指腸通過兩大類，而前者由于能保持消化道的延續(xù)性和完整性，食物通過十二指腸可刺激消化液分泌，可使食物更好的與膽汁、胰液混合，因此更接近正常腸道生理和吸收功能。但也有研究認(rèn)為，保留十二指腸通道并不能改善患者的生活質(zhì)量[5]，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)不經(jīng)十二指腸的空腸袋重建方法較單純經(jīng)十二指腸間置空腸代胃在術(shù)后營養(yǎng)吸收狀況等方面有優(yōu)勢[6]。

本研究表明3種消化道重建方式對患者的術(shù)后營養(yǎng)代謝均有明顯影響，F(xiàn)JI組及PRY組在血清總蛋白、血紅蛋白、白蛋白含量均較RY組增高(P<0.05)，F(xiàn)JI組與PRY組無明顯差異，其原因FJI組可使食物通過十二指腸，PRY術(shù)式有P型儲袋，可間接替代胃的功能，均可有效減少術(shù)后反流性食管炎、傾倒綜合征等術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)，是使患者術(shù)后早期數(shù)提高患者營養(yǎng)吸收狀況，這與一些研究是相符的[7]。

Visick指數(shù)評分是常用的評價胃切除術(shù)對生活質(zhì)量影響的指標(biāo)。評分為1～2級的即無癥狀或偶有癥狀的患者，生活質(zhì)量較好，3～4級為癥狀較重且影響生活質(zhì)量。RY組Visick1～2組例數(shù)較PRY、FIJ組少(P<0.05)，PRY與FJI組術(shù)后6個月多數(shù)患者位于Visick1～2組，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但Visick評分受主觀因素影響較大，應(yīng)結(jié)合患者術(shù)后的其他營養(yǎng)指標(biāo)來綜合評價。

3種消化道重建方式操作均便捷，JIF及 RYP組在術(shù)后早期6個月內(nèi)無論從營養(yǎng)狀況還是術(shù)后生活質(zhì)量均較好，因此，功能性間置空腸代胃術(shù)和P型Roux-en-y吻合術(shù)在各種并發(fā)癥的發(fā)生和術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)的改善上，有著顯著的優(yōu)勢，是全胃切除術(shù)后比較理想的消化道重建術(shù)式。

1 Smedh U，Hansson L，Ekman R,et al．Jejunal pouch reconstruction but not preservation of duodenal passage after total gastrectomy reduces plasma cholecystokinin and pancreatic polypeptide long term in pigs．In Vivo,2009,23:93-98.

2 覃謙，李洪，王力斌，等.全胃切除術(shù)后3種不同空腸構(gòu)建貯存袋與保持十二指腸連續(xù)性消化道重建者生活質(zhì)量的比較.中華臨床營養(yǎng)雜志，2010,18：305-309.

3 林華鵬，章由賢，章志翔，等.全胃切除術(shù)后消化道重建對生活質(zhì)量影響的對比研究.天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，17：230-232.

4 林志強(qiáng)，王在國，胡夏榮，等.胃癌全胃切除術(shù)三種消化道重建方式的對比分析.中國腫瘤外科雜志，2012,4：177-179.

5 Lehnert T,Buhl K．Techniques of reconstruction after total gastrectomy for cancer．Br J Surg,2004,91:528-539.

6 Li DS，Xu HM．Effects on the pouch of different digestive tract reconstruction modes assessed by radionuclide scintigraphy.World J Gastroenterol,2010,16:1402-1408.

7 丁則民.胃癌全胃切除術(shù)后兩種消化道重建術(shù)式的臨床比較.中外醫(yī)療，2009,29:49-51.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.22.021

226200 江蘇省啟東市人民醫(yī)院普外科

R 735.2

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1002-7386(2014)22-3419-03

2014-05-09)