疏肝健脾方對腹瀉型腸易激綜合征結腸黏膜TRPV1、SP、CGRP的影響

★ 趙東梅 黃會云 張濤 王小平 羅淑娟

(1.大新縣中醫醫院 廣西 大新 532300；2.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院 廣西 南寧 530011；3.江西中醫藥高等專科學校 江西 撫州 344700)

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome with diarrhea，IBS)是指腹痛或腹部不適，伴大便性狀稀薄或排便次數增多，缺乏生化學及組織形態學以資解釋的一組癥候群[1]。據ROMEⅢ標準，IBS可分為腹瀉性、便秘型、混合型及未定型，其中腹瀉型IBS(IBS-D)發病率較高，約占消化內科門診就診患者的30%以上[2]。前期筆者動物實驗研究發現，PKA/TRPV-Ca2+信號通路過度活化，Ca2+內流增加，下游靶基因SP、CGRP等胃腸肽類物質釋放增加，導致胃腸運動功能紊亂及內臟高敏感性在IBS-D的發病中占據重要地位[3]。筆者既往臨床工作中亦發現IBS-D以脾虛肝郁證型多見，疏肝健脾方具有明確緩解IBS-D效用，其機制與調節內臟敏感性相關[4]。但關于疏肝健脾方是如何有效調控內臟敏感性的具體靶點尚有待于進一步研究。由此，筆者在中醫藥理論指導下，結合前期研究基礎，觀察IBS-D患者治療前后主要癥狀及TRPV1、SP、CGRP表達變化，探討疏肝健脾方治療IBS-D的可能機制。

1 一般資料

1.1 病例來源 全部病例源自于2012年1月～2014年1月廣西大新縣中醫院、廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院消化科門診及住院患者，其中男性14例，女性16例；平均年齡44.27±5.31歲；平均病程3.29±0.74年。

1.2 觀察藥物及試劑 疏肝健脾方顆粒劑(江蘇江陰天江藥業中藥配方顆粒劑有限公司生產)：柴胡、炒白芍各12g，炒陳皮8g，炒白術12g，炒防風12g，甘草6g。每日1次，用200mL水沖服，分2次服。

10%中性甲醛購自上海西唐生物技術有限公司，二甲苯、蘇木精、伊紅、乙醇購自南寧博仁生物技術公司，TRPV1、SP、CGRP一抗購自美國Santa Cruz生物公司(貨號分別為)，二抗、引物合成均委托廣州吉坤生物技術有限公司完成。

1.3 診斷標準 參照2006年羅馬Ⅲ診斷標準[5]，診斷前癥狀出現至少6個月，近3個月滿足如下標準。反復發作的腹痛或腹部不適，最近3個月內每個月至少有3天出現癥狀，合并以下2條或多條：(1)排便后癥狀緩解；(2)發作時伴有排便頻率改變；(3)發作時伴有大便性狀(外觀)或排便習慣改變，如大便呈糊狀或稀薄、排便次數大于3次/日或排便不盡感。結合電子結腸鏡檢查提示部分患者腸蠕動亢進，甚至痙攣，無明顯黏膜異常，活檢組織學檢查基本正常，以排除腸管器質性疾病。

1.4 納入標準 (1)符合診斷標準；(2)年齡18～65歲；(3)病程<5年；(4)簽署知情同意書。

1.5 排除標準 (1)不符合納入標準；(2)合并結腸憩室、息肉、結核、炎癥性腸病以及結直腸原發性腫瘤等器質性病變；(3)合并有心血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病，精神病患者；(4)妊娠期、哺乳期及近3個月有意懷孕者；(5)研究中認為有任何不適宜入選的情況。

1.6 研究終點及療程 參照國內外文獻相關研究發現IBS屬于一種功能性腸病，其觀察終點均以替代終點為主[6]。因此本項目選擇腹瀉改善為替代終點指標，結合IBS-D自然病程，最終確定療程4周。

2 研究方法

2.1 分組處理 予疏肝健脾方，200mL水沖服，每次100mL,分2次服，療程4周。

2.2 觀察指標

2.2.1 基線資料 姓名、性別、年齡、病程等。

2.2.2 療效指標 (1)主要療效指標：參照Bristol大便分型標準，分別記錄0周、2周及4周大便性狀改變。

大便性狀變化：大便似臘腸或蛇，光滑柔軟，計0分；粗邊蓬松塊，糊狀大便，計2分；大便呈水樣，計4分。

(2)次要療效指標：觀察腹痛或腹部不適癥狀積分變化。每隔2周，記錄癥狀積分變化[6]。

輕度：每天偶有腹痛，可自行緩解，計1分；中度：每天經常腹痛，程度可忍受，計2分；重度：每天明顯感腹痛，程度多不能忍受，需服藥后能緩解，計3分。

2.2.3 結腸黏膜TRPV1、SP、CGRP表達變化 應用Real-time PCR和免疫組化技術分別檢測結腸黏膜TRPV1、SP、CGRP mRNA及其蛋白表達。見表1。

表1 TRPV1、SP、CGRP、GAPDH引物序列

3 結果

3.1 總體療效分析 全部患者臨床痊愈2例，顯效9例，有效12例，無效5例，總有效率為83.33%。

3.2 治療前、后癥狀比較 治療前，患者存在腹痛、大便次數增多、糞質稀薄表現，予疏肝健脾方干預14d、28d后，患者出現腹痛緩解伴排便次數減少，糞質變軟，與治療前比較，有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前、后癥狀積分比較±s，n=30)

3.3 治療前、后TRPV1、SP、CGRP表達變化 治療前，患者TRPV1、SP、CGRP蛋白及其mRNA呈高表達變化，治療后，TRPV1、SP蛋白及其mRNA表達下降(P<0.05)；但是治療后CGRP蛋白及其mRNA表達較治療前比較無顯著性變化(P>0.05)。見表3、圖1。

表3 治療前、后TRPV1、SP、CGRP mRNA及其蛋白陽性表達分布面積變化比較±s，n=30)

注：TRPV1免疫組化陽性蛋白表達。A：治療后；B治療前

注：SP免疫組化陽性蛋白表達。A：治療后；B治療前

注：CGRP免疫組化陽性蛋白表達。A：治療后；B治療前

4 討論

筆者認為IBS-D發病主要與肝、脾、胃、大腸等臟腑功能失調相關，其中尤以肝與大腸為主，即肝氣不調、大腸傳導失司為主要病機。大便的排泄正常與否，既與大腸的傳導密不可分，又與肝的條達疏泄息息相關。由此，以“疏肝健脾”為大法，自擬疏肝健脾方，該方由白術、陳皮、白芍、防風、柴胡、甘草組成，方中白術苦能燥濕，甘能補脾，溫可和中；芍藥寒瀉肝火，酸斂逆氣，緩中止痛；防風辛能散肝，香能舒脾，風能勝濕，為理脾引經要藥；陳皮辛能利氣，炒香尤能燥濕醒脾，使氣行則痛止，佐以柴胡、甘草，共奏疏肝健脾、理氣止瀉之功效。適于治療腸鳴腹痛腹瀉，瀉后痛減的痛瀉之證，誠如《血證論》云：“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化,設肝之清陽不升,則不能疏泄水谷,滲泄中滿之證,在所難免。”

本研究結果發現，IBS-D患者存在結腸黏膜TRPV1、SP、CGRP呈高表達變化，TRPV(辣椒素受體)家族是存在于細胞膜或胞內細胞器膜上的一個配體門控非選擇性陽離子通道，可被辣椒素、H+和傷害性熱刺激(>43℃)激活[6]。其中TRPV1編碼基因位于17p13染色體，編碼一種由838個氨基酸組成的蛋白質，廣泛分布在脊髓背根神經節、三叉神經節和迷走神經節的中、小神經元上；在腸道黏膜下神經叢及肌間神經叢以及消化道肌肉、黏膜亦有分布[7]。TRPV1與配體結合后，通道開放，陽離子(主要是Na+和Ca2+)從胞外進入胞內，釋放神經肽類和興奮性氨基酸，SP，CGRP等胃腸肽類物質，導致內臟敏感性增高和胃腸運動功能紊亂[8]。

SP是存在于中樞神經系統和胃腸系統的腦腸肽，也是連接中樞系統和免疫系統的信號傳導分子，屬于速激肽家族[9]。SP主要通過與受體結合作用于相應的胃腸效應器細胞，發揮復雜的生理效應。在腸神經系統中，SP作為一種神經遞質，具有參與痛覺信息傳遞，增加胃腸動力，加快結腸推進，刺激小腸和結腸分泌水和電解質，促進腺體的分泌，增加血管滲透性，同時促進肥大細胞脫顆粒的作用[10,11]。我們研究發現IBS-D患者結腸黏膜SP表達增加，經予疏肝健脾方治療癥狀改善后，SP表達亦呈下降趨勢，說明疏肝健脾方可能通過調控SP釋放達到治療效用。CGRP是一種廣泛分布于外周、中樞及腸神經系統的腦腸肽，在心血管、神經、運動及消化系統中都起著重要作用[12]。研究顯示CGRP在胃腸道不僅介導痛覺產生和痛覺過敏，而且能調節胃腸運動功能[13,14]。但是我們研究發現IBS-D患者治療前、后，其結腸黏膜CGRP表達及其神經纖維陽性分布面積無明顯變化，CGRP表達變化與IBS-D是否相關尚需進一步研究，同時疏肝健脾方對調控CGRP釋放無明確作用。

由此，筆者推測疏肝健脾方可能通過調控TRPV1及SP分泌，發揮緩解IBS-D的臨床效用，關于疏肝健脾方能否影響CGRP釋放以及CGRP與IBS-D之間的關聯尚有待深入分析。

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