頸后路單開門椎管擴大成形聯合二期前路選擇性椎體次全切除減壓治療嚴重脊髓型頸椎病

梁正忠?陳在飛?廖湘波?王海龍?夏瑞濤?肖勁松?張志躍

【摘要】 目的 評價行頸后路單開門椎管擴大成形聯合二期前路選擇性椎體次全切除減壓治療合并椎管狹窄的嚴重脊髓型頸椎病（CSM）的臨床療效。方法 15例前后方均有明顯壓迫合并椎管狹窄的CSM患者行后路單開門椎管擴大成形聯合二期前路選擇性椎體次全切除減壓治療， 觀察手術并發癥情況及比較術前及術后3、6、12個月的雙手10 s握拳試驗、VAS評分、日本整形外科學會（JOA）評分及神經功能改善率評價臨床療效， 并進行影像觀察開門大小及植骨融合情況。結果 患者得到12個月及以上有效隨訪。12個月隨訪時JOA評分由術前（7.5±2.0）分提高到（15.3±1.2）分， 影像學隨訪示椎管減壓充分， 未見關門現象及內固定失敗等并發癥。1例出現飲水嗆咳， 術后2周恢復正常；2例出現C5神經麻痹， 經高壓氧等治療， 2個月后完全恢復；1例出現頸后切口血腫， 經擴創引流后治愈。結論 分期后前路聯合手術創傷小， 脊髓神經功能改善良好；在后路手術的基礎上， 二期前路選擇性椎體次全切除減壓內固定術可更好地解除脊髓壓迫， 并發癥少， 避免了前路跨多節段減壓植骨內固定而導致的內植物失敗、脊髓損傷等并發癥， 對存在有合并疾病的年齡較高手術耐受性差的患者安全性可靠。

【關鍵詞】 頸后路單開門椎管擴大成形；二期前路選擇性椎體次全切除；脊髓型頸椎病

頸椎退行性疾病的手術治療已有近半個世紀的歷史， 經過數十年對該類疾病的總結認識， 總體治療效果良好。現對于單節段頸椎病的治療無太多的意見分岐， 但對于多節段的嚴重的頸椎病的手術方案選擇仍未統一， 此類患者手術治療可能存在減壓不足、頸椎的活動性減弱、植骨不易融合等問題。近年來， 有學者探討了對于多節段頸椎管狹窄并發單節段較大椎間盤突出的患者行后-前路聯合一期手術的治療方法， 后-前路手術的開展越來越多， 但手術方式則無科學的規律可遵循。多個椎體的次全切除或多間隙減壓對頸椎的完整性影響大， 植骨不融合的發生率增加， 頸椎活動受影響等并發癥的報道也屢見不鮮[1， 2]， 影響了頸椎病的治療效果， 因此手術方法的選擇是獲得良好治療效果的關鍵。2009年1月～2012年12月， 本科采用單開門椎管擴大成形聯合二期前路選擇性椎體次全切除減壓治療合并椎管狹窄的嚴重脊髓型頸椎病（CSM）， 臨床療效滿意， 總結報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組病例15例， 其中男10例， 女5例， 年齡50～65歲， 平均年齡60.5歲。術前病變節段：3節段5例， 4節段10例。術前JOA評分4～12分， 平均評分（7.5±2.0）分。左手握力（11.1±2.1）次， 右手握力（12.2±2.0）次。合并高血壓10例， 糖尿病3例， 高血壓及糖尿病均存在者2例。主要癥狀：頸部疼痛、雙手麻木無力、精細動作障礙、持物不穩、胸腹束帶感、行走不穩、踩棉感等；體檢：多數患者上肢部分肌肉萎縮、肌力減退、腱反射亢進， 病理征如Babinski征、Hoffman征陽性， 顯示脊髓有明顯受壓損害。

患者術前均行頸椎X線片、CT及MRI檢查， 詳細分析評價脊髓受壓及椎管狹窄程度。本組病例均為伴有3個及3個以上節段椎管狹窄， 頸椎管矢狀徑減少（Pavlov〈0.75〉）；多節段椎間盤突出， 1～2個節段椎間盤突出嚴重， 使脊髓嚴重受壓（椎管侵占率≥50%）；后縱韌帶肥厚， 黃韌帶肥厚或鈣化、椎體及小關節增生， 頸脊髓內多有異常信號。

1. 2 手術方法 患者糖尿病及高血壓等合并癥控制滿意后， 先行后路手術， 1～2周后病情穩定， 再行前路手術。后路手術方法氣管插管全身麻醉， 俯臥位， 在顱骨牽引下， C2～T1作后正中切口， 注意保留C2上的肌肉附著點， 沿椎板剝離至側塊的邊緣。將10號絲線固定于3.5 mm皮質骨螺釘尾部， 先于3～7側塊植入長度適宜的3.5 mm皮質骨螺釘。切斷過長的棘突部分， 保留骨塊以備門軸側植骨用。于C3～7棘突基底部打孔， 選擇癥狀重側為“開門”側， 另一側為“門栓”側。先于“門栓”側用咬骨鉗行椎板開槽， 保留椎板內側骨質不予切斷。“開門”側用咬骨鉗緊貼椎板外緣分別開槽， 完全切斷椎板。切斷C2～3、C7～T1之棘間韌帶及開門側黃韌帶， 分離椎板、黃韌帶與硬脊膜之粘連， 逐漸向“門軸”側掀開椎板擴大椎管， 開槽中所得碎骨塊植于門軸側， 將皮質骨螺釘尾端的絲線穿過對應預先在棘突根部的孔， 收緊打結固定后將椎板固定在開門位置。最終開門寬度約為1.5～2.0 cm， 開門角度20～30°徹底止血， 放置引流， 縫合術口， 術后側臥位1～2周。前路手術方法仰臥位， 肩下墊軟枕， 充分伸展頸椎。均行頸前右側橫切口， 切開并適當游離頸闊肌， 自氣管食管鞘與頸動脈鞘之間鈍性分離達椎前筋膜。C臂透視定位后， 根據術前MRI測量結果， 前路椎體次全切除減壓選擇椎管侵占率≥50%的節段。切除后縱韌帶， 相鄰椎體后方行潛行減壓， 適當撐開椎間隙， 選用合適長度的鈦籠植骨后植入， 鈦板固定。認真止血， 放置引流管， 皮內縫合術口。

術后處理：適當使用抗生素以預防感染， 應用甲基強的松龍500 mg 2～3 d以減輕脊髓水腫， 但糖尿病患者改用甘露醇。有效控制血壓及血糖， 適時拔除引流管。

1. 3 療效評定 術前、術后3、6 及12 個月隨訪時采用日本整形外科學會（japanese orthopedicasociaton， JOA）評分（滿分17分）、神經功能改善率及檢查10 s握拳試驗（finger grip and release test in 10 seconds）評估神經功能恢復情況。改善率=（術后評分-術前評分）/（17分-術前評分）×100%。療效評定標準：改善率>75%為優， 50%～74%為良， 25%～49%為好轉， <25%為無效。術后隨訪時， 行10分制疼痛視覺模擬評分（visual analogue scales， VAS）， 用于評價術后頸部疼痛程度。其中“0”分為無疼痛， “10”分為非常疼痛。endprint

術后1周內及3、6、12個月隨訪復查頸椎正側位及屈伸位X線片， 術后12個月隨訪時， 行MRI和CT檢查。與術前對比， 分析手術減壓程度、頸椎管開門狀態及植骨融合情況。

2 結果

本組后路Ⅰ期行C3～7單開門椎管擴大成形， 錨釘螺釘固定。1～2周病情穩定后根據前方受壓情況， 選擇前方椎管侵占率≥50%的節段進行減壓， 其中行C3椎體次全切除減壓3例， C4椎體次全切除減壓4例， C5椎體次全切除減壓6例， C6椎體次全切除減壓2例， 前后路平均出血量450 ml， 平均手術時間7.1 h。術后1例飲水嗆咳， 術后2周恢復正常；2例C5神經麻痹， 經高壓氧等治療， 2個月后完全恢復；1例頸后切口血腫， 經擴創引流后治愈。無切口感染、窒息、腦脊液漏、食管、氣管損傷等嚴重并發癥。術后12個月按改善率評定結果優8例， 良5例， 好轉2例， 優良率為86.7%。影像學可見椎管減壓充分， 頸椎生理曲度良好， 植骨均融合， 無關門現象及內固定物失效等并發癥。

3 討論

3. 1 聯合后前路手術的適應證 脊髓型頸椎病手術入路的選擇長期以來一直爭論不止， 對1～2個節段的以椎間盤突出為主要致病因素的脊髓型頸椎病， 手術方案的選擇無太多爭議， 多選擇前路椎間盤切除融合或非融合術式為主。對于3個節段及以上的多節段椎間盤突出， 尤其是合并發育性頸椎管狹窄的脊髓型頸椎病， 由于病情復雜， 持不同觀點的醫生手術入路可能炯然不同。鐘情于后路手術的醫生認為， 大多數多節段椎間盤突出者， 以及伴有發育性頸椎管狹窄者， 其脊髓壓迫多來自前、后兩個方向， 除前方椎間盤突出及骨贅造成的壓迫因素外， 來自椎管后方的黃韌帶肥厚或鈣化等因素也對脊髓造成壓迫。在此病理狀況下， 經后路進行頸椎管擴大， 為脊髓提供向后方退讓的空間， 從而使脊髓前方及后方的壓迫因素得以解除， 具有手術相對安全、操作簡便并可保留椎間關節活動的優點。

3. 2 分期后前路手術的合理性及有效性 對脊髓頸椎病患者行病變區域的充分減壓和穩定性重建是手術的主要目的。前路手術直接切除前方的致壓物， 減壓效果好， 但對壓迫嚴重（>50%椎管矢狀徑）的致壓物來說， 從前方切除致壓物較為困難， 手術不但要求技術嫻熟， 還要有較大的手術操作空間， 僅行前路切除致壓物可能會對脊髓造成嚴重干擾， 致脊髓神經損害。另外， 脊髓型頸椎病常合并有發育性和/或退變性椎管狹窄， 后縱韌帶、黃韌帶骨化等病理因素， 椎管擴大成形術能擴大椎管前后徑和椎管的有效容積， 使脊髓后移， 解除脊髓后方的壓迫， 同時因為脊髓的后移， 減少軸向張力， 可以間接地解除脊髓前方的壓迫， 有利于神經功能恢復。根據患者病情， 在間隔1～2周內， 選擇分次手術的后前路聯合手術模式， 一期行后路3～7單開門椎管擴大成形， 二期行前路選擇性椎體次全切除聯合減壓， 其中C3椎體次全切除減壓3例， C4椎體次全切除減壓4例， C5椎體次全切除減壓6例， C6椎體次全切除減壓2例， 既達到了充分減壓、重建脊柱穩定性的目的， 又避免了單純前路多節段減壓損傷脊髓、多節段椎體次全切除后不融合及頸椎活動受限等并發癥， 降低了手術風險， 獲得了較好治療效果。

3. 3 相關并發癥的防治 頸肩部軸向痛（AS）的發生與手術中對后方韌帶復合體以及其上附著肌肉的破壞、縫合固定對小關節囊及頸神經后支的干擾和損傷、術后長時間頸圍固定， 產生肌肉粘連及肌筋膜炎等有關。在行后路單開門椎管擴大成形減壓時， 進行頸椎側塊螺釘絲線的懸吊固定， 局部創傷減少， 固定切實可靠， 避免了鋼板螺釘固定造成的頸椎僵硬， 這樣可以有效地防止頸肩部軸向痛發生。本組病例中頸肩部軸向疼痛（AS）的VAS評分術前為（6.0±1.5）分， 術后12個月為（2.3±1.2）分， 疼痛明顯改善， 因此減少對后方肌肉韌帶復合結構及小關節周圍的損傷， 對預防頸肩部軸向痛是有利的。頸椎手術減壓后， 脊髓膨脹， 其與神經根的相對位置發生改變， 神經根受到牽拉， 嚴重者可出現C5神經根麻痹， 本組發生2例， 經高壓氧、營養神經治療， 2個月后完全恢復， 分析原因可能與椎管成形術開門角度過大有關。目前， 多數文獻認為神經根栓系效應可能是神經根麻痹的主要病理機制。

通過本組病例觀察， 對合并椎管狹窄， 前后方均有明顯壓迫的復雜脊髓型頸椎病， 對合并基礎疾病不能耐受一期后前路聯合手術中老年患者， 選擇后前路分期聯合手術既可通過后路單開門擴大頸椎管容積及矢狀徑， 解除脊髓后方壓迫， 又可從前路通過選擇性椎體次全切除解除脊髓前方壓迫， 前路手術節段減少， 手術安全性增加， 從而取得脊髓功能改善的良好臨床療效， 對因基礎疾病等不能耐受一期前后手術的患者， 不但可獲得良好的脊髓神經功能效果， 且手術安全性較好。

參考文獻

[1] Chang SW， Kakarla UK， Maughan PH， et al. Four-level anterior cervical discectomy and fusion with plate fixation： radio graphic and clinicl results. Neurosurgery， 2010， 66（4）：639-646.

[2] Cunningham MR， Hershman S， Bendo J. Systematic review of cohort studies comparing surgies treatments for cervical spondylotic myelopathy. Spine， 2010， 35（5）：537-543.

[收稿日期：2014-04-28]endprint