經支氣管鏡針吸活檢術在氣管縱隔周圍病變診斷中的臨床應用

孫瑞琳 金發光 王 佳 謝永宏 穆德廣 傅恩清 劉 偉 潘 蕾

縱隔由于其解剖部位特殊，有氣管、食管、心臟及大血管經過，其病變及病因復雜，是肺科醫生診斷工作中的難點之一。傳統經氣管針吸活檢(transtracheal needle aspiration, TTNA)和經支氣管針吸活檢(transbronchial needle aspiration, TBNA)診斷具有盲穿性，敏感性低。近年來，縱膈鏡為縱膈病變診斷的金標準，但縱隔鏡創傷大，風險高，診治費用高，限制了其在臨床的應用[1]。超聲引導電子支氣管鏡(endobronchial ultrasound, EBUS)，通過搭載電子凸陣掃描的超聲光纖支氣管鏡，操作時通過支氣管鏡前端的超聲探頭探測，辨別氣道壁、周圍組織及縱隔的微細結構，引導支氣管鏡透壁針吸活檢，從而顯著提高傳統TBNA的診斷率和安全性，甚至有取代縱隔鏡的趨勢[2-4]，但由于其設備昂貴，技術難度較大，國內開展較晚，目前只有少數大醫院可以實行，仍處于起步和經驗積累階段。我科自2012年11月至2013年8月采用EBUS-TBNA診斷縱隔周圍病變取得較好效果，現總結報道如下。

資料與方法

一、臨床病例

回顧性分析我科2012年11月至2013年8月氣管縱隔周圍病變原因不明者，普通電子支氣管鏡不能明確診斷，胸部CT或PET-CT提示縱隔淋巴結腫大，直徑大于1 cm，排除心肺功能差、凝血機制障礙及其他不能配合氣管鏡檢查者，患者共74例，其中男性39例，女35例，年齡21～74歲，平均57.8歲。

二、檢查設備

支氣管鏡(BF-UC260F-OL8，日本，奧林巴斯)；腔內超聲主機(ENDOECHO EU-C2000，日本，奧林巴斯)，22G吸引活檢針(NA-201SX-4022，奧林巴斯)。

三、檢查方法

檢查前均常規行胸部增強CT、心電圖、出凝血時間及普通電子支氣管鏡檢，其中3例行PET-CT檢查。檢查前6 h禁飲食，情緒緊張者口服安定5 mg鎮靜，肌注阿托品0.5 mg減少黏液分泌，咳嗽劇烈者術前0.5 h口服磷酸可待因15～30 mg，常規1%丁卡因局部噴霧麻醉2次，間隔10 min，2%利多卡因5～10 ml氣管內灌注。檢查時患者取仰臥位，常規心電監護，牙墊固定后，經口進鏡，順序檢查氣管，隆突，各級支氣管并吸取痰液清理呼吸道。由CT定位，在靶位支氣管，局部注入2%利多卡因麻醉，超聲探頭掃描，在探頭外加上水囊，注入生理鹽水0.5～1 ml，在靶位穿刺處接觸并貼合氣管壁，通過超聲探測到穿刺目標最大直徑截面后，通過灰階超聲觀察淋巴結或腫塊的特征，并啟動彩色多普勒模式觀察穿刺目標血流情況，必要時囑患者屏住呼吸，消除呼吸運動帶來的干擾。助手在穿刺針尾端連接50 ml空注射器，抽吸形成負壓，來回移動針吸活檢，每個淋巴結穿刺3～5次。

四、組織學檢查

用穿刺針內芯將穿刺針內抽吸物推入含10%中性甲醛溶液試管固定，通過離心，固定、組織脫水、石蠟包埋切片，再經蘇木素-伊紅(HE)染色，在光學顯微鏡下檢驗，必要時免疫組化檢測。

五、細胞學檢查

經EBUS-TBNA刷檢的涂片用10%中性甲醛固定30 min，然后采用HE染色、吹干、中性樹膠封片，在光學顯微鏡下診斷。

結 果

一、支氣管鏡超聲圖像，見圖1。

圖1 超聲引導淋巴結穿刺

二、穿刺結果評價

穿刺淋巴結位置及次數，見表1。穿刺標本細胞或組織病理學檢查明確者，定義為陽性。無明確病理結果定義為陰性，行外科胸腔鏡檢查或開胸手術或進行至少6個月臨床隨訪。

表1 淋巴結穿刺位置及次數

三、病理診斷結果

74例病例經EBUS-TBNA檢查后，確診16例小細胞肺癌，6例鱗癌，3例腺癌，6例神經內分泌癌，6例為未分型癌，1例淋巴瘤，1例支氣管源性囊腫，28例提示慢性肉芽腫性炎，其中結合臨床表現及隨訪最終確診13例結核，10例結節病，5例不能區分結核或結節病，7例提示慢性非特異性炎。經隨訪6月或經胸外科手術，最終診斷小細胞肺癌1例，淋巴瘤1例，結核2例，結節病1例，慢性炎性反應2例。

四、EBUS-TBNA診斷對不明原因氣管縱隔周圍病變診斷價值

本組病例中，EBUS-TBNA診斷氣管周圍惡性病變敏感性為97.4%，特異性88.6%，陽性預測值100%，陰性預測值97.1%，良性病變診斷敏感性88.6%，特異性91.2%，陽性預測值97.1%，陰性預測值97.1%，總體診斷準確率93.2%，見表2。

表2 EBUS-TBNA診斷對不明原因氣管縱隔周圍病變診斷價值

注：PPV：陽性預測值；NPV：陰性預測值

五、不良反應

所有病例中，無嚴重并發癥發生，僅出現少數不良反應，包括一過性心動過速5例，心率波動于130～160次/min之間，占11.1%，1例伴頻發室早，占2.2%，出現少許出血約3～10 ml，給予1%鹽酸腎上腺素沖洗后好轉。

討 論

支氣管腔內超聲是利用彩色多普勒或能量多普勒區分血管和淋巴結，當超聲脈沖波通過組織時，聲束發生散射而衰減或消失，能量被吸收轉換為熱能散失，其衰減總量取決于頻率和經過的介質。彩色多普勒利用脈沖多普勒反射圖像顯示血流速度和方向，回聲反射性主要取決于組織的密度和聲阻抗。EBUS可清晰地區分血管、液體或實性結構，一般而言，淋巴結與腫塊為等回聲或低回聲(灰色)，而血管無回聲(黑色)，惡性淋巴結灰階特征包括體積增大、圓形、回聲不均，有時會出現鈣化或液化。

縱隔病變復雜，診斷困難，近年來開展的超聲支氣管鏡將超聲技術和支氣管鏡技術結合起來，研究氣道壁、周圍組織及縱隔的超微結構，從而提高了診斷率，而多普勒模式可以清楚定位穿刺目標，同時可發現內部及進針點有無大的血管，從而減少以往穿刺的盲目性而提高安全性[5]。

EBUS-TBNA與普通支氣管鏡相比，將convex型超聲探頭整合于纖維支氣管鏡前端，超聲支氣管鏡CP-EBUS光學系統視野方向為前方斜視35°，視角80°，其超聲探頭掃描平面與穿刺針平行，要清楚顯示病灶，需要水囊注入生理鹽水，但會影響視野，同時超聲支氣管鏡鉗子管道只有2 mm，穿刺針前方堅硬，因此，操作時也必須保證穿刺針通過內鏡前端彎曲部時為直線位置，穿刺前首先伸出操作通道出口并在內鏡圖像下確認后才能從套管出針穿刺，否則可能造成內鏡損傷。再者，支氣管鏡在氣管，主支氣管操作時，患者反應大，咳嗽劇烈，操作時間相對較長，對氣道的持續刺激可導致大量分泌物的積聚，因此對操作技術要求較高，當然熟悉氣管及縱隔的解剖學知識和熟練的操作技巧是基礎。

EBUS-TBNA可較容易探查除主動脈旁及下縱隔淋巴結(5、6、8、9組)外的其他各組淋巴結，同時對縱隔鏡常規難以探測的7組淋巴結也能較容易探測。本研究中，惡性病變敏感性為97.4%，特異性88.6%，陽性預測值100%，陰性預測值97.1%，良性病變診斷敏感性88.6%，特異性91.2%，陽性預測值97.1%，陰性預測值97.1%，總體診斷準確率93.2%，與國際國內報道基本一致[6-9]。有報道顯示TBNA對于2組、4R組、7組、10組淋巴結檢出率較高，分別為70%～90%，65%～80%[10]，因此初學者可從易至難，從2組、4組、7組、10組淋巴結開始逐漸至11組、12組等淋巴結。

EBUS-TBNA對于惡性腫瘤診斷敏感性、特異性高，對于良性病變敏感性較高[11]，但特異性相對較低[12-13]，主要原因可能是取得標本量相對較少，同時因為肉芽腫性疾病病因復雜，比如結核病、結節病、真菌性肉芽腫、異物性肉芽腫等等，光鏡HE染色區分困難。即使結合臨床表現、胸部影像學特點及結核菌素試驗、T-SPOT等輔助檢查，尤其是不典型結核與結節病，因此部分患者需要試驗性抗結核治療或聯合糖皮質激素治療并長期隨訪，因此未來診斷率的提高除依賴EBUS-TBNA外，可能還需要依賴分子病理學的進展[14-15]。

TBNA常見并發癥包括出血、感染、發熱、縱隔氣腫、氣胸等[16]。日本有研究顯示，TBNA并發癥發病率約1.23%[17]，本組患者出現竇性心動過速5例，1例伴頻發室早，均呈一過性，出現少許出血，給予1%鹽酸腎上腺素沖洗后出血停止，因此常規操作安全性很高。

我中心操作全部在局麻下進行，患者耐受性尚好，但有少數患者反應較大，劇烈咳嗽甚至不能配合，或出現一過性心律失常。結合文獻[18]報道，我們認為對于少數思想負擔重、估計操作時間長患者，也可考慮氣管插管，全麻下，或通過硬質氣管鏡進行。

此外，標本處理對于提高診斷率也是很重要的，前期我們利用注射器向穿刺針內注入少量空氣，將抽吸的部分組織沖到載玻片，涂片，并用95%乙醇固定，同時將穿刺組織置95%乙醇溶液固定，后常規行細胞學檢測。有學者對比研究了不同標本處理方法對診斷率的影響后，認為對于大塊的病灶中心樣本，樣本采用甲醛固定石蠟包埋同時送病理檢查，診斷率可顯著提高[19]。我中心在針吸活檢標本呈條形，組織較多時，首先甲醛固定石蠟包埋送病理檢查結合病理細胞學檢查，較前顯著提高了診斷率。

通過本組病例研究，我們認為EBUS-TBNA在診斷縱隔及支氣管周圍病變中陽性率高，特異性高，是安全有效的技術手段。目前國外已將EBUS已廣泛應用于縱隔及氣管周圍病變的診斷，肺癌的分期和療效評價手段，肺外周病變的診斷及作為腔內氬氣刀、激光燈氣道損毀術治療引導中[20]，國內僅有幾家大醫院開展此項技術，相對滯后，其中操作技術、麻醉、鎮靜、標本采集方面許多細節問題仍需要我們不斷探索，不斷總結，值得推廣。

參 考 文 獻

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