ICU病房氣管插管非計劃性拔管的原因分析與對策

鄭漢陽，袁 艷，胡萍芬

(舟山醫院，浙江舟山 316000)

非計劃性拔管(unplanned extubation，UEX)是指未經醫護人員同意患者將插管自行拔出，或者其他原因造成的插管脫落，又稱意外拔管[1]。有文獻報道顯示UEX發生率為5.4%～15.5%[2]。氣管插管UEX常會加重肺部感染，延長患者機械通氣的時間及住院天數，甚至因再次氣管插管困難而危及患者的生命，導致醫療糾紛的發生[3,4]。2000年2月至2011年10月，本院ICU發生氣管插管UEX96例，現將原因分析及護理對策報告如下。

1 臨床資料

本組96例，其中男74例、女22例；年齡19～72歲，平均(42±12)歲；均經口氣管插管呼吸機機械通氣，通氣時間6 h～7 d，平均通氣時間(3±2.4) d；再次氣管插管31例，返插率32.3%。

2 原因分析

2.1 設計分析表 自行設計氣管插管UEX原因分析表，內容包括患者年齡、性別、疾病名稱、意識狀態、有效約束情況、有效鎮痛鎮靜處理、呼吸機使用模式、發生UEX的時間、當班護士資歷等。采用回顧性分析法，將收集的96例UEX病例資料對應填寫。

2.2 數據分析 96例UEX中因護理操作不當拔除8例、患者自行拔除88例。對獲取的數據按患者因素、醫源性因素、發生時間及當班護士資歷分類，計算構成比進行分析。

2.2.1 患者因素 氣管插管UEX患者因素分析見表1。

表1 氣管插管UEX患者因素分析

2.2.2 醫源性因素 氣管插管UEX醫源性因素分析見表2。

表2 氣管插管UEX醫源性因素分析

2.2.3 氣管插管UEX發生時間及當班護士資歷分析 見表3。

表3 氣管插管UEX發生時間及當班護士資歷分析

3 護理對策

3. 1 有效溝通 氣管插管患者語言交流受限，信息缺乏；在ICU病房患者處于陌生環境、晝夜燈光刺激，各種機器的報警聲，醫護人員緊張、忙碌的工作狀態，加之自身疾病及各種管道帶來的不適感，使患者易產生恐懼感，甚至發生精神障礙，缺乏自我約束能力，從而導致意外拔管的發生[5]。為此，加強ICU病房管理，做好患者的心理護理，做好清醒患者的溝通工作及心理疏導，耐心向患者解釋氣管插管的必要性和暫時性，以及ICU環境的特點，使患者能夠逐漸適應治療環境，配合各項治療的開展；若患者病情需要體位約束，做好詳細解釋工作，約束位置應遠離頭部，選擇干燥、柔軟材質的約束帶，約束松緊度適宜，有助于降低UEX的發生率。

3.2 加強高危時段的管理 夜間全麻術后患者逐步蘇醒，因頭痛等不適容易引起患者的躁動，以及夜間迷走神經的興奮，心率和呼吸頻率的下降，患者肺泡通氣量不足，容易出現幻覺等精神障礙；夜間護理人力資源配備較白天減少，且易出現疲倦現象，導致夜間患者自行拔管率明顯高于白天[6]。夜班值班護士加強巡視，在患者易拔管的高危時段(0∶30～8∶00)，增加對氣管插管患者的巡視次數，有目的、有重點地觀察插管深度、固定情況、氣管插管的氣囊是否漏氣、約束是否有效等，及時發現拔管傾向，以便及時發現、阻止患者的拔管行為或因氣管插管固定不牢發生的脫管現象，確保患者安全[7]。

3.3 重視高危患者的護理 老年患者腦功能減退，認知理解能力下降，而且ICU病房的特殊醫療環境及限制探視制度等都可能使老年患者產生緊張、煩躁、悲觀、絕望等情緒，其結果是不配合治療和護理，造成UEX事件的發生[8]；顱腦疾病患者通常意識處于譫妄、躁動狀態，而躁動是導致患者發生UEX的原因之一[2]。本文對96例氣管插管患者年齡及疾病因素分析顯示60～80歲年齡段、顱腦疾病患者氣管插管UEX發生率較高，分別為40.6%、35.4%，護理中應加強對此類患者的觀察、及時評估患者意識狀態、心理狀況、鎮靜指數，及時發現拔管的傾向。

3.4 合理應用鎮靜鎮痛藥物 合理的鎮痛與鎮靜治療可以消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經系統的過度興奮，消除或減輕患者的焦慮、躁動、譫妄，防止患者的無意識行為，減少UEX的發生。按醫囑選用半衰期短的藥物，如咪達唑侖、丙泊酚等鎮靜作用起效快、維持時間短、鎮靜深度容易控制，停藥后清醒快，有利于每日喚醒計劃的實施，并將鎮靜水平控制在Ramsay評分[9]2～4分。

3.5 合適的機械呼吸模式 機械通氣過程中，隨著患者疾病的轉歸，意識的變化，而出現對機械通氣要求的改變，如不及時更換呼吸機通氣模式以及各項呼吸參數，容易出現人機的不協調性，特別是在機控模式下(如A/C),人機對抗可導致通氣效果差，患者容易煩躁，增加了UEX發生的可能。所以正確調節呼吸模式，加強氣道護理，嚴密觀察并及時記錄插管深度、氣管插管氣囊的壓力，注意氣管插管有無扭曲，以及有無痰痂形成，根據患者痰液情況，進行吸痰處理。

3.6 強化醫護人員的知識培訓 本資料統計分析顯示UEX事件大都發生在3年以內的低年資護士當班時，年輕護士知識、經驗不足，意識不到發生意外的可能性[10]；評估拔管指征能力差，往往導致延遲拔管或者未能及時行氣管切開，也是導致發生意外拔管的因素之一。定期組織年輕護士業務學習，工作安排上注意以老帶新，應用持續質量改進的方法，及時發現日常人工氣道護理過程中的不足之處，及時整改，減少由護理不當引發的意外拔管。

4 小 結

氣管插管UEX的主要原因是患者處于煩躁及譫妄狀態、老年、顱腦疾病、無有效約束、無有效鎮痛鎮靜處理、呼吸機使用控制模式為(A/C)通氣、當班護士資歷淺、后夜班時間段等，護理上要加強對患者的心理護理，重視老年、顱腦疾病等高危患者的預防措施，夜班護士加強巡視，合理使用鎮靜鎮痛藥物，選擇合適的機械通氣模式，做好醫護人員的知識培訓，以提高氣管插管護理質量，降低UEX發生率。

參考文獻：

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[2] Phoa LL,Pek WY,Yap WS,et a1.Unplanned extubation：A local experience[J].Singapore Med J,2002,43(10):504-508．

[3] Ota Y,Karakida K,Aoki T,et a1.A secure method of nasal endotraeheal tube stabilization with suture and rubber tube[J].Tokai J Exp Clin Med,2001,26(4):119-122．

[4] 閆華.非計劃性拔管對老年患者術后康復的影響[J].中國實用護理雜志,2012,28(2):15-16.

[5] 嚴仁輝,倪小英,許蘇萍.重癥監護室氣管插管患者綜合溝通方式的建立與實施[J].上海護理,2012,12(6):38-40.

[6] 楊巧燕,徐正燕,王璐.經口氣管插管患者非計劃性拔管護理進展[J].齊魯護理雜志,2013,19(5):55-57.

[7] 焦劍慧.循證護理在預防ICU患者非計劃性拔管中的應用[J].河北醫藥，2009,31(23):3315．

[8] 陶雪江,楊文群.ICU高齡患者氣管插管非計劃拔管的原因分析及護理對策[J].現代醫藥衛生,2011,27(19):2968-2970.

[9] 中華醫學會重癥醫學分會.中國重癥加強治療病房患者鎮痛和鎮靜治療指導意見(2006) [J].中華外科雜志,2006,44(17):l158-1166.

[10] 薄萍,馬麗萍.降低ICU患者非計劃性拔管率的實踐與效果分析[J].中國護理管理,2013,13(8):50-52.