B超引導下采用改良塞丁格技術進行中心靜脈導管置管的優(yōu)勢

林瑞端, 郭 琛, 梁 芳

(廈門大學附屬中山醫(yī)院, 1. 神經(jīng)外科; 2. 門診, 福建 廈門, 361004)

對于需要長期靜脈輸液或間歇治療者，中心靜脈導管(PICC)既能減少多次穿刺的痛苦，又能保護其他外周血管，且相對安全經(jīng)濟，是患者的最佳選擇[1]。但在臨床實踐中，傳統(tǒng)的PICC置管方法可能引起多種并發(fā)癥，如機械性靜脈炎、血栓，且穿刺技巧要求較高，對無法觸及血管的患者需行多次穿刺[2]。改良塞丁格技術(MST)結合B超引導可直觀顯示血管狀況，具有實時引導、全程可見等特點，已成為國外PICC置管的常規(guī)方法[3]。本研究通過對神經(jīng)外科患者在B超引導下采用MST進行PICC置管，以進一步探討其在神經(jīng)外科中的應用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年6月—2013年6月廈門某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)外科需置入PICC的住院患者177例，將其隨機分為對照組84例和觀察組93例。對照組中男41例，女43例；年齡24～83歲，平均53歲；貴要靜脈穿刺38例，頭靜脈30例，肘正中靜脈16例；外傷性顱腦損傷32例，腦腫瘤17例，腦血管疾病35例。觀察組中男48例，女45例；年齡23～84歲，平均56歲；外傷性顱腦損傷33例，腦腫瘤23例，腦血管疾病37例；貴要靜脈穿刺55例，頭靜脈21例，肘正中靜脈17例。2組患者性別、年齡、穿刺部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

2組(同一操作者)均采用4F PICC導管(美國巴德公司)，對照組采用肉眼觀察或不借助任何儀器通過手觸摸(即盲穿法)行前臂PICC置管，觀察組通過B超引導采用MST行上臂PICC 置管，置管手臂均為健肢。

根據(jù)病情及治療需要，對照組選擇合適的穿刺部位(首選貴要靜脈，其次為頭靜脈、肘正中靜脈)[3]?；颊咂脚P，穿刺側手臂外展45°，用皮尺測量穿刺點至右胸骨關節(jié)，然后向下至第3肋間的距離，此為置管深度。常規(guī)消毒鋪洞巾后穿刺，插入導管，在穿刺點處覆蓋無菌紗布，外貼10 cm×12 cm的透明敷料。操作完畢后行X線攝片，以確定導管尖端位置。

觀察組所用導管和穿刺體位同傳統(tǒng)置管方法。利用超聲探頭探查上臂血管，并選擇單一的、血管壁清晰、直徑大的位置作為首選穿刺點[4]。一般穿刺范圍位于肘上4～10 cm，建立最大化無菌屏障，安裝超聲無菌探頭和導針器，利用套管針或小號針頭進行靜脈穿刺，進入血管后通過套管或穿刺針送入導絲，再拔出穿刺針或套管，使用手術刀稍微擴張皮膚穿刺點，將插管鞘(可撕裂型)組件沿導絲送入后同時拔出導絲，留下插管鞘，并通過插管鞘置入PICC到預測量的長度[3-5]。助手行B超檢查頸靜脈，排除頸靜脈異位，X線拍片檢查確定導管尖端位置。

1.3 觀察指標

2組PICC導管留置時間>2個月，觀察時間均為置管后2個月內。觀察并記錄2組一次穿刺成功例數(shù)，一次置管導管異位例數(shù)，穿刺24 h后穿刺點局部滲血情況，置管2周內靜脈炎發(fā)生率，以及2個月內導管破損發(fā)生率。

1.4 療效評定

一次穿刺成功: 一次進針見回血好；一次置管成功率: 一次穿刺成功且將導管一次送至上腔靜脈下1/3；穿刺點出血量評估：操作前后用于止血的紗布重量差值作為PICC置入過程中的出血量估計，數(shù)字精確到小數(shù)點后一位[6]。

按照靜脈輸液護士協(xié)會(INS)機械性靜脈炎分級標準，進行靜脈炎評估[7]。

2 結 果

觀察組一次穿刺成功率、一次置管成功率均顯著高于對照組，而靜脈炎發(fā)生率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01), 見表1。

表1 2組患者置管情況比較[n(%)]

3 討 論

3.1 超聲引導下MST可提高一次穿刺及置管成功率

傳統(tǒng)PICC置管選擇肘部下方2 cm處的頭靜脈、肘正中靜脈、貴要靜脈，因上述靜脈在加壓時可視、可觸及，易于進行盲穿。對于血管條件差的患者，如血管過細、血管充盈度差、水腫等，傳統(tǒng)的穿刺方法難度增加，導致多次穿刺，甚至穿刺失敗。超聲引導下MST可在血管超聲輔助下直視血管，直觀判斷血管的位置、粗細、彈性、分支及走向。同時，由于上臂血管較前臂粗，可通過專用導針器將細針直刺入血管，從而提高一次穿刺成功率。殷利等[8]研究表明, PICC置管前應用血管超聲進行穿刺血管評估很重要，有助于提高穿刺成功率。

PICC導管異位發(fā)生率為6%～10%，且很難避免[9]。導管異位多發(fā)生于頸內靜脈。國外研究[10]報道，1654例成功的床邊PICC置管中，163例異位，其中同側頸內靜脈異位36%。江群等[11]報道，662例PICC置管發(fā)生異位39例，其中頸內靜脈異位25例，占64.1%。導管送入過程中需要患者體位配合，防止導管異位。神經(jīng)外科危重患者多數(shù)有意識障礙、氣管切開、頸項強直和肌張力高等，無法根據(jù)要求擺體位，更容易導致導管異位。傳統(tǒng)穿刺方法在置管結束后進行胸部X線檢查，以確定導管末端位置。而在超聲引導下進行置管的過程中，助手可將超聲探頭置于頸內靜脈處，施壓使頸內靜脈閉合。操作者即可順利將導管送入上腔靜脈[12]。此外，還可初步判斷導管是否異位于頸內靜脈，若發(fā)生異位，可立即進行調整。當導管送到預測長度后，超聲檢查頸內靜脈可見血管內有一強回聲點，表明導管異位入頸內靜脈，應立即進行調整。本研究結果顯示，觀察組一次穿刺及置管成功率均優(yōu)于對照組，進一步證實超聲引導下MST可提高一次穿刺及置管成功率。

3.2 超聲引導下MST可減少置管后并發(fā)癥的發(fā)生

3.2.1 減少置管后靜脈炎的發(fā)生：靜脈炎是PICC最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為2.6%～9.7%[12]。置管后5 d內多發(fā)生機械性靜脈炎[13]。陳萍等[14]研究表明，機械性靜脈炎的發(fā)生與穿刺部位有關。傳統(tǒng)PICC穿刺部位低，置管路徑長，血管直徑細，分支多，靜脈瓣多。在置管過程中，導管摩擦血管，容易損傷血管內膜，發(fā)生機械性靜脈炎。PICC置管穿刺部位應盡可能選擇貴要靜脈[4]。貴要靜脈位置較深，解剖結構直、管徑粗，且管腔由下至上逐漸變粗，靜脈瓣少，在置管體位下是導管頂端到位最直、最短的途徑，利于置管的順利完成，發(fā)生靜脈炎的概率相對較低。使用血管超聲儀可選擇上臂貴要靜脈穿刺，減少置入導管長度，進而減輕導管對血管內膜的損傷，同時減少因手肘屈曲活動對導管及穿刺血管的影響。本研究結果顯示，置管后，觀察組患者靜脈炎發(fā)生率明顯低于對照組，說明超聲引導下MST可減少靜脈炎的發(fā)生。

3.2.2 減少導管破損的發(fā)生：傳統(tǒng)PICC穿刺常選擇肘部下方2 cm處進行穿刺、固定，當手肘部屈曲活動時會出現(xiàn)導管彎曲、導管打折。神經(jīng)外科常見煩躁不安的患者，肘部下方固定導管在反復彎折的情況下可能出現(xiàn)導管破裂，甚至導管斷管的情況。而使用超聲引導進行穿刺的導管多固定在上臂，在一定程度上可減少導管彎曲的可能，避免因肢體活動過度引發(fā)的導管破裂。

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