食管癌術后早期腸內營養的臨床觀察及護理

劉 均

(廣東省深圳市人民醫院 胸外科, 廣東 深圳, 518020)

食管癌住院患者營養風險發生率較高，可引起并發癥及病死率增加、住院時間延長、住院費用增加等后果[1-2], 因此盡早糾正營養狀態對食管癌手術患者是非常重要的。本院2009年6月—2012年12月共行食管癌切除、食管-胃頸部吻合術186例，于術后24 h起按照規范化護理流程實施腸內營養(EN), 效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

186例患者中，男124例，女62例，年齡42～75歲，平均(54.3±13.2)歲，排除內分泌及代謝疾病患者。所有患者術前均經胃鏡檢查及組織活檢確診為食管惡性腫瘤，并經食管X線鋇餐造影判斷腫瘤位置，其中食管上段28例、食管中段126例、食管下段32例，術后TNM病理分期為Ⅰb期26例、Ⅱ期68例、Ⅲ期79例、Ⅳ期13例，術后均在24 h起經鼻腸管實施EN。

術前將鼻腸管(荷蘭紐迪希亞公司生產)前段插入胃管的頭部第2側孔，使之與胃管成為一體，經一側鼻孔插入胃中，深入約35～45 cm, 保留導管導絲。術中切除食管時，將胃管抽至吻合口上方，切斷食管及完成食管-胃吻合，在麻醉師的幫助下將胃管連同鼻腸管送入胃體下部。調整鼻腸管通過幽門置入空腸上段，距Treitz韌帶約20～30 cm處。術中保留導絲，術后第2天常規床邊攝X線片明確鼻腸管遠端位置。

術后12 h后先緩慢滴注生理鹽水250 mL, 速度為20 mL/h, 觀察鼻腸管是否通暢及患者有無腹痛腹脹、惡心嘔吐等特殊不適。如無不適反應，開始滴注混合腸內營養制劑。腸內營養制劑使用荷蘭紐迪希亞公司的百普力營養制劑，其主要成分為短肽鏈水解乳清蛋白、游離氨基酸、植物油、中鏈甘油三酯及麥芽糖糊精。第1次500 mL, 滴速50～80 mL/h, 視患者耐受程度調整滴速，其后每日增加營養液500 mL, 第3天增加至1 500～2 000 mL/d, 120～150 mL/h, 如液體量不足，可根據患者實際情況另加。使用腸內營養泵持續泵入，增溫器調整營養液溫度在38～40 ℃。術后監測血糖，血糖控制在10 mmol/L以下。

2 結 果

2.1 術后恢復情況

所有患者術后恢復可，均痊愈出院。術后排氣時間為2～4 d, 平均(2.4±1.2) d; 住院時間為7～12 d, 平均(8.3±1.3) d。腸內營養實施6～9 d, 平均(6.8±1.2) d, 絕大多數患者均能耐受早期腸內營養計劃，其中14例患者出現腹脹，予以減慢滴速及小茴香熱敷后緩解；20例患者出現術后嚴重腹瀉，予以減慢滴速及降低輸注濃度，同時鼻飼管內注入蒙脫石粉后癥狀緩解，均順利完成EN計劃后向經口進食過渡。

2.2 營養指標監測結果

經比較，患者術后第8天白蛋白、前白蛋白及轉鐵蛋白均較術前顯著升高(均P<0.05); 患者體質量、血紅蛋白雖也較術前有所增加，但差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 患者術前及術后第8天營養指標比較

3 護 理

3.1 心理護理

在實施腸內營養的過程中，每位患者都會存在各種各樣的心理問題并產生多種心理反應。如鼻胃管對咽喉部的刺激使得有的患者產生不適感，甚至產生抵觸情緒，要求拔管；也有患者對腸內營養后出現的惡心嘔吐、腹脹等不良反應而開始對腸內營養持懷疑態度，這些因素都會妨礙腸內營養的順利實施和干擾患者的恢復。此時需加強護患溝通，全方位采集患者的心理信息，分析出主要原因或影響因素，并選擇適宜對策[3-5]。行腸內營養之前，向患者介紹腸內營養的優點、使用的必要性以及在輸注過程中可能發生的并發癥，使患者產生一定的心理準備。對于需長期攜帶鼻腸管的患者，需做好解釋工作，消除其顧慮，以使其接受，同時教會家屬一定的操作技術，取得患者及家屬的信任，讓患者主動參與腸內營養的實施。

3.2 鼻腸管護理及口腔護理

鼻腸管護理對于腸內營養的患者尤為重要。妥善固定鼻腸管，準確記錄插入時間和深度，定時檢查管道深度，保持放置深度不變。置管期間，要向患者介紹鼻腸管的重要性，增強患者的耐受性，防止患者自行拔管，并且指導患者活動，避免牽拉管道。由于腸內營養液營養成分高、黏稠，容易造成物質沉積而阻塞管腔，每次輸注完營養液后要用足量溫開水沖洗管道，保持通暢。注射藥物時要充分碾碎并溶解后注入，并在注藥后用溫開水沖洗管腔。對于管道打折或打結的患者，可用導絲使導管伸直，必要時在X線輔助下操作。同時，由于營養液不從口入，會引起唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，應注意口腔護理。本科患者每天在幫助下刷牙2次，可防止發生口腔感染，并涂潤唇膏防止嘴唇爆裂。

3.3 滴注過程中的護理

進行腸內營養時，囑患者取半臥位，將床頭抬高30～40°, 可以避免嗆咳、嘔吐等情況發生。灌注完畢后維持體位30～60 min, 防止因體位過低食物反流發生誤吸。在連接營養液和輸注管時，要注意無菌操作，避免污染營養液，同時每天清洗，消毒輸注管備用，以防細菌滋生。此外要控制“三度”即速度、濃度、溫度，過快的速度和濃度都會引起患者惡心嘔吐、腹脹、腹瀉等不適。濃度需由小到大，速度由慢到快，根據患者的耐受程度逐漸增加，先增加速度再增加濃度[6]。作好營養液的加溫和保溫，本院采用的是恒溫增溫器，一般溫度為38～40 ℃, 以略高于體溫為宜。

3.4 并發癥的護理

腸內營養常見的并發癥包括消化道癥狀、誤吸及代謝并發癥。在行腸內營養時，要經常詢問患者有無特殊不適，并及時予以處理，防止癥狀惡化。消化道癥狀可能與患者自身的身體狀態、管飼的位置、輸注的方式和速度等有關[7]。本科努力控制“三度”，循序漸進增加腸內營養的量，將并發癥發生率控制18.3%。一旦患者出現惡心嘔吐、腹痛腹脹等不適時，需檢查患者腹部體征，如有胃潴留、腸脹氣，需減慢滴注速度或停止滴注，必要時行胃腸減壓。誤吸是腸內營養最嚴重的并發癥，甚至可造成死亡。誤吸的預防大于補救，本組患者中未出現該種并發癥。誤吸的發生可能與意識狀態、體位不當、鼻飼管位置過淺、胃內殘留量過多等有關[8]。實施腸內營養最好在患者清醒的狀態下或者有看護的狀態下進行，輸注前至少抬高床頭30°, 輸注完后仍需維持體位30 min以上或者下床活動，定時檢查鼻飼管的位置。若發生誤吸，應立即停止鼻飼，取右側臥位，頭部放低，吸出氣道內吸入物，并抽吸胃內容物，防止進一步反流，必要時需行纖支鏡檢查及治療。代謝并發癥與手術創傷應激、麻醉等因素有關。腸內營養初期需密切監測血糖，將血糖控制在10 mmol/L以下，初始階段可每2 h測1次，待血糖穩定后調整為每6 h測1次，同時需注意調節水電解質平衡。

4 討 論

食管癌患者術前由于吞咽困難及腫瘤代謝，大多存在不同程度的營養不良，而術后往往需禁食1周左右，再加上手術創傷應激導致的高代謝狀態，使得患者營養狀態進一步惡化。此外，由于食管是無漿膜臟器，血液供應較差，術后易出現吻合口瘺，因此術后的營養支持對于食管癌患者是非常重要的。腸內營養被認為是外科營養的首選途徑[9-11]。隨著臨床工作者對腸道在術后應激作用中的認識，早期腸內營養已經在臨床上得到了廣泛應用。對于胃腸功能健全或存在部分功能者，均應首選腸內營養，這一理念已成為共識。腸內營養較腸外營養除有安全有效、經濟適用的優點之外，還更加符合代謝的生理特點，可以有效減少腸外營養并發癥的產生。經自然腔道輸入營養，然后經過腸道的分解和吸收進入門靜脈系統，可增加門靜脈血液循環，促進內臟的蛋白質合成。食物刺激胃腸道，可以刺激胃腸道消化液及激素的分泌，促進腸功能早日恢復，降低肝膽并發癥的產生率。腸內營養可以為腸黏膜上皮細胞提供營養物質，有效避免腸道黏膜萎縮和腸道菌群移位、紊亂等并發癥。研究[12]表明，腸內營養支持對食管癌術后患者有減少血清內毒素、抑制過度炎癥反應和維持機體免疫功能的作用。傳統觀念認為，消化道手術之后需待肛門排氣后才能行腸內營養。食管癌術后胃和結腸的蠕動功能受到抑制，但是小腸的蠕動、消化、吸收功能在術后6 h即可恢復正常[13], 這就為腸內營養的早期實施提供了理論依據。針對術后早期腸外營養的時間，至今仍沒有定論，但是大部分學者傾向于術后24 h內[14]。本研究采用的是術后24 h內實施腸外營養，平均排氣時間為(2.4±1.2) d, 較一般的3～4 d有所提前，患者第8天的營養指標較術前明顯提高，而且無吻合口漏等嚴重并發癥的發生。

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