晚期妊娠合并丹毒7例臨床分析

趙先蘭，李 莎，杜瑩瑩

鄭州大學第一附屬醫院婦產科 鄭州 450052

晚期妊娠合并丹毒7例臨床分析

趙先蘭△，李 莎，杜瑩瑩

鄭州大學第一附屬醫院婦產科 鄭州 450052

△女，1965年10月生，博士，主任醫師，教授，研究方向：圍產醫學，E-mail：zxl12129@163.com

晚期妊娠；丹毒；治療；預后

目的：分析晚期妊娠合并丹毒的發病因素、臨床表現、診治及母兒預后。方法回顧性分析7例晚期妊娠合并丹毒患者的臨床資料。結果7例丹毒患者中，5例患有足癬；7例均有患肢紅、腫、熱、痛、邊界清楚等典型臨床表現，結合輔助檢查均可明確診斷。5例給予青霉素治療，2例應用頭孢曲松治療，同時7例均給予硫酸鎂局部濕敷，并積極治療合并癥。產后治療效果顯著，母兒均預后良好，無明顯合并癥。結論盡早確診晚期妊娠合并丹毒，及時進行全身及局部同期治療并適時終止妊娠，可明顯改善母兒預后。

丹毒是由以A族乙型溶血性鏈球菌為主的細菌感染皮膚及網狀淋巴管引起的淋巴管周圍組織的急性炎癥，好發于下肢(76%)、面部(17%)和上肢(6%)[1]。晚期妊娠合并丹毒是一種極為少見的產科合并癥，發生率約為0.06%，其主要病變特點是炎癥侵犯皮膚層，蔓延迅速，治療困難，極易復發，嚴重者可出現化膿性淋巴管炎、敗血癥甚至膿毒血癥等，危及母兒生命，因此，盡早診斷、及時治療尤為重要[2]。目前，晚期妊娠合并丹毒國內報道較少，國外鮮有文獻報道。鄭州大學第一附屬醫院產科近10 a來收治了7例晚期妊娠合并丹毒患者，現對其臨床資料進行回顧性分析，探討該病的發病因素、臨床表現、診治及母兒預后，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2003年1月1日至2013年7月31日鄭州大學第一附屬醫院產科收治的7例晚期妊娠合并丹毒住院患者的臨床資料。診斷標準[2]：好發于面部及小腿，有反復發作的特點；局部皮膚有燒灼感、稍腫脹、鮮紅色；病變區域界限清楚，稍隆起，指壓褪色，去壓復原，有時伴水皰；病變向四周擴大迅速而中心漸褪色；起病時可有畏寒、發熱、頭痛、乏力、食欲不振等全身癥狀；外周血白細胞及中性粒細胞計數升高。7例患者中，初產婦3例，經產婦4例，均無丹毒既往病史，一般資料見表1。

表1 7例晚期妊娠合并丹毒患者的一般資料

1.2臨床表現及產科檢查7例均為下肢丹毒，均表現為片狀紅斑，腫脹、發亮，邊界清，稍隆起，皮溫高，觸之無凹陷，壓之褪色，無波動感，疼痛明顯；1例(病例3)左足背可見小水皰，皰液清亮；5例伴畏寒、發熱、頭痛、乏力、納差等全身癥狀。7例入院時均無產兆，其他臨床表現及產科檢查情況見表2。

表2 7例晚期妊娠合并丹毒患者的臨床表現及產科檢查

1 mmHg=0.133 kPa。

1.3輔助檢查7例外周血白細胞及中性粒細胞計數均升高，4例(病例3、4、6和7)貧血，2例(病例2和病例7)血小板升高；7例雙下肢血管彩超均未見明顯異常，血培養及產時抽臍血培養均陰性。病例3患處皰液培養陰性。

1.4治療治療原則以抗感染為主，首選青霉素、頭孢菌素類，其次為紅霉素、慶大霉素、四環素或磺胺類藥物，患肢制動并加強休息，配合硫酸鎂或中藥局部濕敷，多可痊愈。病例3、7對青霉素過敏，腹腔滴注頭孢曲松2.0 g，每12 h 1次；余均靜脈滴注青霉素80萬單位，每6 h 1次。全身與局部癥狀基本消失后繼續應用抗生素10～14 d，以防復發。7例均給予抬高患肢30°～40°并制動，同時應用質量分數50%硫酸鎂濕敷。4例合并足癬者給予咪康唑霜治療；4例貧血者給予補血藥物；2例血小板升高者給予預防性抗凝治療；1例重度子癇前期者給予降壓、解痙治療。

1.5母兒預后按文獻[3]療效判定標準，7例患者經上述治療全身及局部癥狀均消退，血常規恢復正常，痊愈出院。病例1、2、6考慮胎兒宮內窘迫行急診剖宮產終止妊娠；余4例在妊娠期進行治療，丹毒均得到治愈，并繼續妊娠至足月分娩。病例6新生兒為雙胎早產兒，1 min、5 min Apgar評分分別為9、10分，產后轉新生兒重癥監護室，2周后病情穩定出院；病例1新生兒1 min、5 min Apgar評分分別為9、10分；余5例新生兒Apgar評分均為10分。產后第42天隨訪丹毒未見復發，母兒無明顯合并癥。

2 討論

2.1發病因素晚期妊娠合并丹毒病因復雜。有報道[4]認為晚期妊娠合并丹毒的發病與A族乙型溶血性鏈球菌感染有密切關系，下肢丹毒多由足癬、下肢外傷和下肢靜脈功能不全引起。另有研究[5-6]表明，晚期妊娠合并丹毒的發病與機體免疫力降低有關，如營養不良、酗酒、高血壓、糖尿病、貧血、惡性腫瘤治療后等。該研究報道的7例中5例患有足癬，4例貧血，重度子癇前期、魚鱗病、患肢手術史、雙胎各1例，提示足癬可能是晚期妊娠合并丹毒的主要發病因素，而重度子癇前期、魚鱗病、患肢手術史、雙胎也可能與其發病有關。

2.2臨床表現晚期妊娠合并丹毒以下肢多見。其典型臨床表現主要有[2]：多急性起病，發展迅速，可反復發作；患處皮膚紅、腫、熱、痛，邊界清，稍隆起，有時伴水皰，并伴畏寒、發熱、乏力及食欲不振等全身癥狀。該研究中所有病例均符合上述典型臨床表現。另有2例伴患肢腹股溝淋巴結腫大，2例患肢活動受限，4例胎心偏快，1例胎動減少。

2.3診斷及鑒別診斷該組7例均根據其典型的臨床表現及輔助檢查確診。在診斷丹毒時，應與接觸性皮炎、蜂窩織炎等相鑒別。接觸性皮炎有明確的刺激物接觸史，患處可有脹痛感，但以瘙癢為主；蜂窩織炎為細菌侵入皮下組織后引起的急性炎癥，皮損暗紅，邊界不清，顯著凹陷性水腫，化膿現象明顯，破潰后可排出膿液和壞死組織。

2.4治療盡早確診、及時治療并適時終止妊娠可顯著改善母兒預后。治療方法有以下幾點。①全身治療：合理選用抗生素，首選青霉素或頭孢菌素類抗生素，全身及局部癥狀消退后繼續用藥10～14 d，以防復發；高熱者應予物理降溫及退熱藥物應用；重癥者加強支持治療。②局部治療：患肢抬高30°～40°并制動，腘窩不要墊物，每2～4 h進行1次足背伸展運動，促進靜脈回流，減輕局部腫脹，同時用質量分數50%硫酸鎂濕敷患肢。③合并癥的治療：足癬者局部應用咪康唑霜；重度子癇前期者給予降壓、解痙治療；糖尿病者易繼發感染，需更好地控制血糖；貧血者需予以糾正。④預防性抗凝治療：張海珍等[2]認為晚期妊娠合并丹毒在抗感染治療的同時，應動態監測血小板計數及凝血功能，預防下肢靜脈血栓形成。該研究中7例患者一經確診均立即給予全身及局部治療同期進行，均痊愈出院。

此外，丹毒屬接觸性傳染疾病，需床邊隔離。急性期終止妊娠方式以剖宮產為宜，可避免陰道分娩導致的新生兒感染。在未達到丹毒治愈標準前，避免產婦與新生兒接觸，暫不母乳喂養，給予乳房局部熱敷、人工擠奶或吸奶器定時吸奶等，以保證乳腺管通暢，待白細胞及中性粒細胞計數恢復正常、局部及全身臨床癥狀消退后再母乳喂養。

2.5母兒預后李強等[7]認為晚期妊娠子宮右旋，右下肢循環較左下肢差，故右下肢丹毒發病率高于左下肢；由于妊娠期用藥受到一定限制，加之妊娠期的生理變化，治療效果受影響，對于胎兒接近成熟或有產科指征者，適時終止妊娠對于丹毒的治療顯得尤為重要。該研究中，丹毒發生于右下肢2例、左下肢5例；3例急診剖宮產終止妊娠，產后2～4 d丹毒癥狀明顯好轉；余4例于分娩前5～13 d明顯好轉。由此可見，產后治療丹毒較妊娠期效果好。

晚期妊娠合并丹毒可出現高熱、感染擴散，導致化膿性淋巴管炎、敗血癥甚至膿毒血癥等，嚴重危及母兒生命；胎兒易發生宮內感染、宮內窘迫、胎死宮內及早產、死產等，增加圍產兒死亡率、剖宮產率及產科并發癥率[8]。因此，應嚴密觀察患者生命體征，并給予胎心胎動監測、無刺激胎心監護(NST)、B超檢查等，以了解胎兒宮內情況，及時發現異常，選擇合適的終止妊娠時機和方式。該組7例中3例丹毒急性期行剖宮產術，余4例治愈后繼續妊娠至足月終止妊娠(剖宮產、陰道分娩各2例)，母兒均預后良好，未見明顯合并癥。

綜上所述，晚期妊娠合并丹毒臨床少見，發病突然，嚴重者可危及母兒生命，應引起臨床醫生的重視。其發病多與足癬有關，根據典型臨床表現及輔助檢查多可確診，治療重點是使患肢愈合及預防感染，密切監測胎兒宮內情況并適時終止妊娠，可獲得良好的母兒預后。

[1]Krasagakis K,Valachis A,Maniatakis P,et al.Analysis of epidemiology,clinical features and management of erysipelas[J].Int J Dermatol,2010,49(9):1012

[2]張海珍,遲左心.妊娠晚期合并丹毒的分析及處理[J].中國醫刊,2012,47(9):46

[3]李榮,王子明.外科疾病診斷與療效標準[M].上海:上海中醫藥大學出版社,2006：2

[4]Linder A,Johansson L,Thulin P,et al.Erysipelas caused by group A streptococcus activates the contact system and induces the release of heparin-binding protein[J].J Invest Dermatol,2010,130(5):1365

[5]Pereira de Godoy JM,Galacini Massari P,Yoshino Rosinha M,et al.Epidemiological data and comorbidities of 428 patients hospitalized with erysipelas[J].Angiology,2010,61(5):492

[6]Pereira de Godoy JM,Azoubel LM,Guerreiro Godoy Mde F.Erysipelas and lymphangitis in patients undergoing lymphedema treatment after breast-cancer therapy[J].Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat,2009,18(2):63

[7]李強,周白,王志群,等.妊娠晚期合并丹毒10例臨床分析[J].中華婦產科雜志,2010,45(12):927

[8]王穎,王秀,靳愛華.妊娠晚期合并丹毒的探討[J].中華現代婦產科學雜志,2004,1(2):116

(2013-08-12收稿 責任編輯王 曼)

Clinical analysis of 7 patients with late pregnancy complicated with erysipelas

ZHAOXianlan,LISha,DUYingying

DepartmentofObstetricsandGynecology,theFirstAffiliatedHospital，ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052

late pregnancy;erysipelas;treatment;prognosis

Aim: To analyze the etiology, clinical manifestations, diagnosis, therapy, maternal and perinatal prognosis of late pregnant complicated with erysipelas. Methods: The clinical data of 7 patients with late pregnancy complicated with erysipelas were collected and retrospectively analyzed. Results: Among all the patients, 5 cases had athlete's foot; all the patients had typical clinical manifestations such as redness, swelling, heat, pain, and definite boundary, and diagnosis could be made combined with the auxiliary examination. 5 cases were treated with penicillin and 2 cases, with ceftriaxone, at the same time, all accepted topical application of magnesium sulfate treatment, and complications were actively treated. The treatment effect was remarkable after delivery, mother and baby both had good prognosis. Conclusion: Early diagnosis, systemic and local treatment at the same time, and timely termination of pregnancy, can obviously improve the maternal and perinatal prognosis.

10.13705/j.issn.1671-6825.2014.03.028

R714.46