系統性紅斑狼瘡合并視神經脊髓炎2例及文獻復習

岳孟龍，劉沛東，劉洪波#，劉營營，李瑞紅

1)鄭州大學第一附屬醫院神經內科 鄭州 450052 2)鄭州大學臨床醫學系2011級 鄭州 450052

系統性紅斑狼瘡合并視神經脊髓炎2例及文獻復習

岳孟龍1)，劉沛東2)，劉洪波1)#，劉營營1)，李瑞紅1)

1)鄭州大學第一附屬醫院神經內科 鄭州 450052 2)鄭州大學臨床醫學系2011級 鄭州 450052

#通訊作者，男，1963年10月生，博士，教授，主任醫師，研究方向：神經免疫性疾病，E-mail：liuhongbo3098@126.com

系統性紅斑狼瘡；視神經脊髓炎；發病機制；治療

系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種彌漫性、全身性自身免疫病，主要累及皮膚黏膜、骨骼肌肉、腎臟及中樞神經系統，血清中可檢測到多種自身抗體和免疫學異常。視神經脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)是視神經與脊髓同時或相繼受累的急性或亞急性脫髓鞘病變，其臨床特征為急性或亞急性起病的單眼或雙眼失明，在其前或其后數日或數周伴發橫貫性或上升性脊髓炎。現將鄭州大學第一附屬醫院神經內科2012年6月和2013年9月收治的2例SLE合并NMO患者的診治經過結合相關文獻報道如下。

1 臨床資料

病例1，女，42歲，自由職業者，以“雙眼視力下降3 a余，雙下肢麻木無力10個月，加重1周”為主訴入院。3 a前患者感冒、發熱(最高體溫39 ℃)后突然出現右眼失明，不伴頭暈、頭痛及惡心、嘔吐，無意識喪失，無四肢麻木、無力，無大小便失禁，遂至當地診所就診，按“右眼失明”給予相應治療(具體不詳)，未見明顯好轉。2 a間先后出現左眼失明，雙下肢麻木、無力等癥狀并逐漸加重。既往史：患“SLE”病史5 a，5 a前面部出現蝶形紅斑，四肢關節間斷出現疼痛、發硬，在上海華山醫院行腎穿刺活檢發現狼瘡細胞。查體：雙側瞳孔等圓等大，直徑4.0 mm，直接、間接對光反射消失。雙下肢肌張力減弱。雙下肢肌力1級，胸5以下深、淺感覺減退，雙下肢腱反射()，雙側Babinski征、Chaddock征、Pussep征陽性。實驗室檢查：紅細胞沉降率23 mm/h，抗ds-DNA 178.1 IU/mL，抗Sm抗體陽性；腦脊液無色、透明，壓力100 mmH2O(1 mmH2O=0.098 kPa)，細胞計數3×106L-1，腦脊液蛋白定性陽性，蛋白定量578.0 mg/L，腦脊液免疫球蛋白IgG 121.00 mg/L，腦脊液白蛋白346.16 mg/L，IgG生成指數0.81，24 h腦脊液IgG合成率20.65%，腦脊液寡克隆電泳陰性，血及腦脊液AQP4抗體陰性。輔助檢查：胸椎MRI(圖1A、B)示：胸3-胸7水平脊髓異常信號。視覺誘發電位+四肢肌電圖示：雙側P100缺如，雙下肢錐體束未引出，雙下肢深、淺感覺傳導速度減慢，波幅減低。根據患者癥狀、輔助檢查、實驗室檢查可診斷為：①NMO；②SLE。治療：500 mg甲強龍沖擊治療，5 d后減半，應用25 d后，患者癥狀改善不明顯，出院時雙下肢肌力2級，小便障礙，胸8以下深、淺感覺減退；出院后應用硫唑嘌呤片50 mg，1次/d，口服。

圖1 SLE合并NMO胸椎MRI顯像

A、B(病例1)示：壓脂序列上可見胸3-胸7椎體水平脊髓增粗，內見條片狀稍長信號；冠狀位可見髓內損害較重。C(病例2)示：壓脂序列上可見胸4-胸10椎體水平脊髓增粗，內見條片狀稍長信號。

2 討論

SLE合并NMO最早由Penn等[1]于1968年首次報道，據國內4例[2-3]及國外8例[4-10]相關報道(2003年至2013年，詳見表1)，9/12患者均以SLE為首發疾病，2～10 a后出現單或雙眼視力進行性下降、四肢無力、尿便障礙等癥狀，僅3/12患者以NMO為首發疾病。Gibbs等[11]報道1例其MRI及腦脊液特點與單純NMO改變一致。Kinney等[12]報道1例尸檢結果為脊髓脫髓鞘伴壞死，視神經彌漫性脫髓鞘，軸索正常。張立潔等[2]報道1例先后患SLE及NMO，經大劑量激素沖擊、免疫抑制劑治療后癥狀明顯改善。

SLE患者中脊髓炎發病率估計在1%～2%[13]。Birnbaum等[14]將SLE繼發的脊髓炎分為灰質型和白質型。其中灰質型多起始癥狀重、呈單相病程、進展快、短期內(<6 h)肌力下降至0級，多出現在SLE活動評分較高時期，腦脊液檢查類似于細菌性脊髓炎表現，MRI檢查脊髓腫脹多見，對治療反應差，多遺留嚴重后遺癥；而白質型多起始癥狀輕、呈復發病程癥狀、進展慢，初始發作時肌力雖有減弱但多可抗重力，多出現在SLE的靜止期或低活動期，腦脊液檢查炎性反應很輕，MRI檢查T2像異常更多見，對治療反應相對較好。已報道的12例中，灰質型7例，白質型5例。

表1 2003年至2013年全球SLE合并NMO患者情況

編號1、2者均為鄭州大學第一附屬醫院收治的病例。

作者收治的2例患者中病例1以面部蝶形紅斑，四肢關節間斷出現疼痛、發硬為首發癥狀，3 a間先后出現雙目失明，雙下肢麻木、無力，尿便障礙等癥狀，腦脊液檢查炎性反應較輕，符合白質型，復發1次時治療效果尚可，隨復發次數增多，MRI檢查T1、T2均呈長T1、長T2信號影，考慮為髓鞘合并軸索損傷，治療效果較差。病例2以間斷低熱、四肢關節晨僵、疼痛為首發癥狀，病程單相，進展快，短期內雙下肢肌力下降至0級，SLE活動評分較高，腦脊液檢查類似于細菌性脊髓炎表現，MRI檢查長T2、稍長T1信號影，符合灰質型。由于患者較年輕，脊髓及視神經以脫髓鞘病變為主，迅速明確診斷后給予糖皮質激素沖擊、免疫抑制劑沖擊、免疫吸附等方法治療，患者癥狀改善明顯。

NMO相關疾病包括毒性彌漫性甲狀腺腫、類風濕性關節炎、SLE及干燥綜合征[15]，推測一些潛在的機制可以解釋NMO和系統性風濕性免疫疾病的結合。①常見的遺傳和(或)環境因素可能使患者易獲自身免疫性疾病。②系統性風濕性疾病可以使NMO的某些發病機制易化，如全身炎癥因素、自身抗體或其他炎癥機制可能會破壞血腦屏障，使AQP4抗體通過一個殘缺的血腦屏障進入中樞神經系統，繼而產生免疫反應，破壞中樞神經系統。③一些系統性風濕性疾病可以導致一些常見的免疫病理學改變，如血管病變。

多數患者均有數次復發，復發次數最多的一例先后出現19次。B細胞抗原可能是不同T細胞受體識別的同源抗原，抗原被捕獲及內吞處理后可使B細胞-T細胞免疫突出上表達不同的肽序列，導致表位傳播。這種抗原表位漂移的機制可以使突出的抗原表位多元化，從而導致疾病的反復發作。

上述患者常被診斷為“狼瘡性脊髓炎”，一般采用大劑量糖皮質激素沖擊治療、血漿置換、免疫吸附等方法，若患者的AQP4抗體陽性，建議在1 a內使用免疫抑制劑治療[16]。因有報道[17]稱單克隆抗體及融合蛋白(如inf-liximab，adalimumab，etanercept等)可致中樞神經系統脫髓鞘，故不推薦。

盡管目前對SLE合并NMO的發病機制、治療的研究取得了很大的進展，但仍有許多問題有待進一步闡明，由于上述疾病反復發作對患者的生活質量造成很大影響，對患者及其家庭造成很大的負擔，因此早期診斷和治療及預防疾病的復發顯得尤為重要。

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[2]張立潔,張星虎,于學英.系統性紅斑狼瘡并發視神經脊髓炎一例報告[J].中國神經免疫學和神經病學雜志,2003,10(4):294

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(2013-12-12收稿 責任編輯趙秋民)

10.13705/j.issn.1671-6825.2014.03.041