血液透析患者頸內(nèi)靜脈置管相關(guān)血栓形成的危險(xiǎn)因素

羅 洋，張常勤，甘紅兵，耿培宏（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院腎內(nèi)科，北京 100050）

·論著·

血液透析患者頸內(nèi)靜脈置管相關(guān)血栓形成的危險(xiǎn)因素

羅 洋，張常勤，甘紅兵，耿培宏
（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院腎內(nèi)科，北京 100050）

目的觀察血液透析患者頸內(nèi)靜脈置管血栓發(fā)生率及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。方法選擇首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院首次使用頸內(nèi)靜脈置管血液透析患者53例，B超檢測血栓形成情況并分析頸內(nèi)靜脈置管血栓發(fā)生率、病變特點(diǎn)及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。結(jié)果患者血栓發(fā)生率為52.8%（28/53）。糖尿病、高脂血癥和高同型半胱氨酸血癥患者血栓形成比例均顯著性增高，其優(yōu)勢比值分別為3.45（95%CI1.89～18.53）,2.69（95%CI2.01～20.21）及2.87（95%CI2.83～15.36）（P<0.05）。結(jié)論糖尿病、高膽固醇血癥和高同型半胱氨酸血癥是血液透析患者頸內(nèi)靜脈置管血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。

腎透析；導(dǎo)管插入術(shù)，中心靜脈；靜脈血栓形成

中心靜脈置管相關(guān)的血栓形成是血液透析患者常見的臨床并發(fā)癥,它不僅對血液透析過程中患者血流量造成不良影響，而且還可能影響上肢動靜脈內(nèi)瘺的建立及使用，嚴(yán)重者還可因血栓脫落造成致死性肺栓塞[1-2]。因此，如何有效防治此類血栓形成已經(jīng)成為血液透析臨床工作面臨的巨大挑戰(zhàn)。目前，針對血液透析中心靜脈置管相關(guān)血栓形成危險(xiǎn)因素的資料尚不完善，本研究擬通過前瞻性觀察研究評價(jià)血液透析患者頸內(nèi)靜脈置管術(shù)后血栓形成的發(fā)病率以及風(fēng)險(xiǎn)因素，以期為恰當(dāng)?shù)姆乐未胧┨峁┡R床客觀證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2011年4月—2013年4月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院血透中心接受血液透析治療的患者53例，男性32例，女性21例，年齡25～82歲，平均（58.2±23.0）歲；根據(jù)檢查結(jié)果每周透析3次，每次4h，脫水量每次1.0～4.5kg。透析1～42個(gè)月,平均（14.2±11.4）個(gè)月；使用右頸內(nèi)靜脈置管，采用雙腔臨時(shí)導(dǎo)管（美國ArrowTM）；導(dǎo)管留置時(shí)間20～61d,平均（40.5±9.8）d。原發(fā)病為糖尿病腎病23例，慢性腎小球腎炎14例，慢性間質(zhì)性腎炎7例，先天性多囊腎6例，梗阻性腎病2例，狼瘡性腎炎1例。本研究經(jīng)天壇醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。根據(jù)血栓形成情況分成血栓形成組28例，男性17例，女性11例，年齡33～73歲，平均（53.6±18.4）歲，糖尿病15例，高血壓27例，高同型半胱氨酸血癥20例；非血栓形成組25例，男性15例，女性17例，年齡28～75歲，平均（51.3±22.0）歲，糖尿病8例，高血壓23例，高同型半胱氨酸血癥11例。2組性別、年齡、高血壓發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）,但血栓形成組糖尿病、高同型半胱氨酸血癥檢出率較非血栓形成組高（P<0.05）。

1.2 置管方法：均采用Arrow無袖套雙腔導(dǎo)管在B超引導(dǎo)下完成置管，按常規(guī)方法置入部分長度為13.5～16.0cm。插管部位均為右頸內(nèi)靜脈。插管后常規(guī)進(jìn)行X線胸片檢查，確定導(dǎo)管頂端在上腔靜脈和右心房的連接處。

1.3 導(dǎo)管使用及護(hù)理：每次血液透析治療前按常規(guī)對導(dǎo)管的動靜脈接頭內(nèi)外側(cè)消毒，抽出保留管內(nèi)的肝素鹽水2mL，其后注入首劑量抗凝劑后接透析管路進(jìn)行常規(guī)透析治療。透析結(jié)束時(shí)，動、靜脈端導(dǎo)管內(nèi)各注入10mL生理鹽水，然后注入與導(dǎo)管容量相等的肝素鹽水（肝素100mg溶于1mL生理鹽水中），用一次性肝素帽封口。

1.4 血管超聲檢查：使用美國GELOGIQP3型彩色多普勒超聲顯像儀檢測，記錄頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈血栓形成情況。患者分別在置管前、置管后每隔15d、拔管時(shí)進(jìn)行B超檢測。對懷疑肺栓塞患者采用CT肺血管造影或磁共振肺血管造影證實(shí)。

1.5 觀察指標(biāo)：記錄患者一般情況，包括性別、年齡、糖尿病病史；常用化驗(yàn)指標(biāo)，包括血常規(guī)、血清白蛋白、血脂、血清同型半胱氨酸（homocysteinemia,Hcy）、空腹血糖等。各項(xiàng)指標(biāo)正常值均參考人民衛(wèi)生出版社出版的第7版《內(nèi)科學(xué)》提供的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 血栓發(fā)生情況：本研究患者頸內(nèi)靜脈置管血栓發(fā)生率為52.8%（28/53）。

2.2 2組血生化、血脂和凝血時(shí)間比較：2組血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、白蛋白（albumin，Alb）、高密度脂蛋白膽固醇（highdensitylipoproteincholesterol，HDL-C）、三酰甘油（triglycerides，TG）、凝血酶原時(shí)間（prothrombintime，PT）、活化的部分凝血活酶時(shí)間（activatedpartialthromboplastintime，APTT）、尿素清除指數(shù)（ureaclearanceindex，Kt/V）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；血栓形成組導(dǎo)管留置時(shí)間（catheterinsertiontime）較非血栓形成組長（P<0.05）,總膽固醇（totalcholesterol，TC）和低密度脂蛋白膽固醇（lowdensitylipoproteincholesterol,LDL-C）較非血栓形成組低（P<0.05）。見表1。

2.3Logistic回歸分析結(jié)果：血栓形成組及非血栓形成組患者中，是否存在糖尿病、高膽固醇血癥、高同型半胱氨酸血癥為血栓形成的危險(xiǎn)因素，見表2。

GroupsnCatheterinsertiontime（d）Hb（g/L）Alb（g/L）TC（mmol/L）LDL?C（mmol/L）Thrombosis2858．0±22．510．9±1．232±85．0±0．93．2±0．9Non?thrombosis2535．4±18．510．4±1．333±56．1±0．73．8±0．7 t2．251．871．562．142．21 P0．020．350．670．040．03

Hb:hemoglobulin;Alb：albumin;TC:total cholesterol;TG:hypertriglyceridemia;HDL-C：high-density lipoprotein cholesterol;LDL-C：low-density lipoprotein cholesterol;PT:prothrombintime;APTT:activated partial thromboplastin time;Kt/V:urea clearance index

表2 患者血栓發(fā)生相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素Table 2 Risk factors associated with the formation of venous thrombosis

b:regression coefficient;SE:standard error;OR:odd ratio;95%CI:95% confidential interval

3 討 論

中心靜脈置管相關(guān)的血栓形成是血液透析患者常見臨床并發(fā)癥，也是影響患者血液透析的重要原因之一[3]。本研究結(jié)果顯示，患者頸內(nèi)靜脈置管相關(guān)的血栓發(fā)生率為52.8%，其發(fā)生率隨導(dǎo)管留置時(shí)間延長而增加；糖尿病、高膽固醇血癥及高同型半胱氨酸血癥為血栓形成的危險(xiǎn)因素。

有關(guān)頸內(nèi)靜脈血栓形成發(fā)生率的研究結(jié)果至今仍存在較大差異。Agraharkar等[4]報(bào)道96例維持性血液透析患者頸內(nèi)靜脈置管后血栓發(fā)生率僅為2.0%。此外，尚有其他研究顯示該比率可高達(dá)36.7%或63.0%[5-6]。上述差異可能與患者人群及血栓監(jiān)測時(shí)間不同有關(guān)。本研究患者頸內(nèi)靜脈血栓形成率為52.8%，該結(jié)果高于以白種人為研究對象的血液透析患者的血栓形成發(fā)生率。李寒等[7]在對43例血液透析患者頸內(nèi)靜脈血栓進(jìn)行評估時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓發(fā)生率為48.8%，造成終末期腎病的病因構(gòu)成、種族及治療模式的近似可能是本研究血栓發(fā)生率與該研究結(jié)果相似的原因。

目前，對血液透析患者中心靜脈留置導(dǎo)管處血栓形成的機(jī)制研究主要集中在血管損傷、導(dǎo)管周圍血液渦流以及血流瘀滯和高凝狀態(tài)等方面[8-9]。本研究顯示，血栓形成患者中糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥發(fā)生率均明顯高于無血栓形成者。高同型半胱氨酸血癥不僅可以通過破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活血小板和凝血系統(tǒng)，抑制蛋白C等抗凝物質(zhì)的活性導(dǎo)致血栓形成，還可能通過促進(jìn)血管粥樣硬化而進(jìn)一步加重血栓形成[10-12]。本研究尚存在某些局限。首先，雖然血管造影是診斷血栓的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是，因該方法為有創(chuàng)檢查且費(fèi)用昂貴，本研究未采用該法對每例患者進(jìn)行檢測。其次，本研究中部分患者置管保留時(shí)間偏長，該現(xiàn)象與部分患者開始透析治療時(shí)無自身成熟血管通路從而導(dǎo)致導(dǎo)管留置時(shí)間偏長有關(guān)。

綜上所述，本研究通過對血液透析患者頸內(nèi)靜脈置管相關(guān)的血栓形成發(fā)生率和風(fēng)險(xiǎn)因素的分析，為臨床防治導(dǎo)管相關(guān)的血栓形成提供了客觀證據(jù)。

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（本文編輯：許卓文）

RISKFACTORSOFTHROMBOSISFORMATIONASSOCIATEDWITHINTERNALJUGULARVENOUSINDWELLINGCATHETERINHEMODIALYSISPATIENTS

LUOYang,ZHANGChangqin,GANHongbing,GENGPeihong
（DepartmentofNephrology,BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China）

ObjectiveToinvestigatetheprevalenceandriskfactorsofthrombosisformationassociatedwithinternaljugularvenousindwellingcatheterinhemodialysispatients.MethodsFifty-threehemodialysispatientsfromthehospital,who

thefirsttimetherightjugularvenouscatheterinsertionwereenrolledinthestudy.B-modeultrasoundwasappliedtodetecttheformationofvenousthrombosis,clinicaldataandbiochemicalindicatorswerecollectedtoinvestigatetheprevalence，characteristicsandriskfactorsofvenousthrombosisaroundindwellingcatheter.ResultsTheprevalenceofcentralveinthrombosisinthisgroupofhemodialysispatientswas52.8% （28/53patients）.Sixofthe28thrombosisformationpatientspresentedclinicalsymptoms,fiveofthemdevelopededemaoftheupperextremityandonepatienthadnewonsetsymptom′spulmonaryembolism.Theoddratiosofdiabetesmellituswererespectively3.45（95%CI1.89-18.53）,2.69（95%CI2.01-20.21and2.87（95%CI2.83-15.36）.ConclusionDiabetesmellitus,hypercholesteremiaandhigherserumhomocysteineareindependentriskfactorsofcatheterrelatedcentralveinthrombosisinhemodialysispatients.

renaldialysis;catheterization,centralvenous;venousthrombosis

2014-01-20；

2014-02-27

羅洋（1970-），男，河北撫寧人，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事腎臟疾病診治研究。

R459.5

A

1007-3205（2014）05-0509-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.05.005