椎-基底動脈穿顱底段血管狹窄的3種影像學檢查分析

李星亮，楊笑一，林江霞，郭 宇，王昕光，寧海春（.河北省邢臺市第三醫院64排CT室，河北 邢臺 054000；.河北省邢臺市第三醫院腦血管病治療中心，河北 邢臺 054000）

·論著·

椎-基底動脈穿顱底段血管狹窄的3種影像學檢查分析

李星亮1，楊笑一1，林江霞1，郭 宇1，王昕光1，寧海春2
（1.河北省邢臺市第三醫院64排CT室，河北 邢臺 054000；2.河北省邢臺市第三醫院腦血管病治療中心，河北 邢臺 054000）

目的探討 64排螺旋CT血管造影（64-slice CT angiography,64-SCTA）、MR血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）對椎-基底動脈穿顱底段血管狹窄程度及管壁斑塊性質評估的臨床應用價值。方法回顧性分析后循環缺血并同期行64-SCTA、MRA、數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查的50例患者圖像。比較64-SCTA、MRA、DSA 3種檢測法對評價椎-基底動脈穿顱底段血管狹窄程度構成比的能力；以DSA檢查結果為“金標準”，分別計算64-SCTA及MRA對椎-基底動脈穿顱底段血管狹窄程度診斷的靈敏度、特異度、準確率；測量椎-基底動脈穿顱底段管壁斑塊的密度，比較64-SCTA、MRA及DSA發現椎-基底動脈穿顱底段管壁斑塊及評估斑塊性質的能力。結果64-SCTA、MRA、DSA 3種檢測法對評價椎-基底動脈穿顱底段血管狹窄程度構成比的差異無統計學意義；在評價椎-基底動脈穿顱底段狹窄程度方面，64-SCTA、MRA對V4和V5段敏感度、特異度和準確度較高，MRA對V2和V3段敏感度、特異度和準確度最低；64-SCTA、MRA及DSA發現椎-基底動脈穿顱底段血管斑塊能力的差異有統計學意義。結論64-SCTA、MRA對椎-基底動脈V4和V5段血管狹窄程度的評估有著較高的診斷價值；64-SCTA發現椎-基底動脈穿顱底段血管斑塊和評估斑塊性質能力優于DSA和MRA，64-SCTA對指導臨床治療具有重要意義。

椎底動脈供血不足；診斷顯像；對比研究

后循環缺血（posteriorcirculationischemia,PCI） 可分為后循環的短暫腦缺血發作（transientischemicattack,TIA） 和腦梗死，是常見的缺血性腦血管病,約占缺血性中風的20%[1-2]。椎-基底動脈狹窄或閉塞是引起PCI的主要原因。動脈粥樣硬化是引起椎-基底動脈狹窄或閉塞最常見的原因，其次是頸椎骨質增生及血管痙攣。椎-基底動脈狹窄或閉塞好發部位為V1段起始部及V4～5段。目前，國內外對椎-基底動脈起始段狹窄程度及斑塊性質研究較多，而對椎-基底動脈穿顱底段血管狹窄程度及斑塊性質研究較少。本研究主要探討64排螺旋CT血管造影（64-sliceCTangiography,64-SCTA）及磁共振血管造影（magneticresonanceangiography，MRA）在椎-基底動脈穿顱底段血管狹窄程度評估、斑塊檢出及判定斑塊性質方面的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2011年1月—2013年8月在我院臨床擬診為椎-基底動脈系統缺血的同期行64-SCTA、MRA、數字減影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）檢查的50例患者，男性27例，女性23例，年齡34～86歲,平均（55.0±14.8）歲。臨床表現為不同程度眩暈、頭暈、頭痛，眼球運動障礙、偏側肢體無力或感覺異常、復視、行走不穩或跌倒等椎-基底動脈系統供血區功能障礙的癥狀。

1.2 方法

1.2.1 64-SCTA檢查：采用PHILIPSBrilliance64排螺旋CT機。先常規以主動脈弓下緣為基準作頭頸部定位掃描，然后采用美國MedradCT型雙筒高壓注射器經肘靜脈以4.0～4.5mL/s速率團注非離子造影劑碘佛醇320 60～80mL（用藥量按1.2mL/kg體質量計算），而后以相同速率注入30～40mL生理鹽水。掃描范圍自主動脈弓下緣至顱頂，囑患者掃描時頭頸部保持不動且不做吞咽動作[3]。掃描方向,從足側向頭側。掃描參數,電壓120kV，管電流499mA，層厚0.9mm，層間隔0.45mm，轉速0.5s/r，螺距0.89，準直64×0.625。使用智能閾值觸發技術，興趣區置于降主動脈，閾值為120Hu。掃描結束后將圖像傳到EBW4.5工作站進行圖像后處理。主要采用曲面重建（curredmultiplannarreformation,CPR）、最大密度投影（maximumintensityprojection,MIP）和容積再現（volumerendering,VR）等技術對圖像進行重建，結合掃描原始圖像綜合分析及評價。

1.2.2MRA檢查：采用PHILIPSAchieva1.5THPMRI掃描機。選用頭部正交線圈,采用三維時間飛躍法行椎-基底動脈MRA成像。首先獲得橫斷位原始圖像，而后采用MIP和VR等方法形成完整的血管成像，還可以進行濾波處理，使血管圖像更加光滑。結合掃描原始圖像綜合分析及評價。

1.2.3DSA檢查：采用PHILIPSAlluraXperFD血管造影機。造影劑,碘佛醇320，掃描參數，電壓80kV，電流45～54mA。注射速度為4.0～4.5mL/s。對有病變的血管進行多方位造影，然后通過減影技術獲得可以診斷血管圖像，進行狹窄位置、狹窄程度及斑塊性質評價。

1.3 圖像分析：本研究所有患者64-SCTA、MRA、DSA圖像分別由2名經驗豐富的影像診斷醫師行雙盲法回顧性閱片，取得一致診斷并分型[4]。他們通過回顧性分析64-SCTA、MRA、DSA圖像，確定動脈是否狹窄，狹窄的部位及程度；確定有無斑塊，通過斑塊的密度、形態、大小等來判斷斑塊性質及穩定性。本研究僅對椎-基底動脈穿顱底段血管病變進行研究。椎-基底動脈穿顱底段在血管造影影像上分為V2～5段（V2段又稱為橫段，V3段又稱為寰椎段，V4段又稱為枕骨大孔段，V5段又稱為顱內段）。椎-基底動脈穿顱底段狹窄程度診斷標準采用北美癥狀性頸動脈內膜切除術分級法[5],正常0%，輕度狹窄≤29%，中度狹窄30%～69%，重度狹窄≥70%，閉塞100%。狹窄率=[1-（最狹窄處直徑/狹窄遠端正常直徑）]×100%。以血管壁鈣化及血管腔內充盈缺損判定為斑塊。按照斑塊的密度確定斑塊的性質[6],軟斑塊的CT值<50Hu，混合斑塊CT值50～119Hu，硬斑塊的CT值≥120Hu。以DSA為“金標準”，發現椎-基底動脈穿顱底段血管64-SCTA及MRAV2～5段病變狹窄位置，分別計算椎-基底動脈穿顱底段（V2～5段）血管狹窄程度準確率；對比發現椎-基底動脈穿顱底段血管64-SCTA、MRA、DSAV2～5段斑塊位置、分布情況，判定斑塊性質。

1.4 統計學方法：應用SPSS17.0統計學軟件，進行64-SCTA、MRA、DSA3種檢測法對評價椎動脈穿顱底段狹窄程度構成比效能的χ2檢驗；以DSA檢查結果為“金標準”，分別計算64-SCTA及MRA對椎動脈穿顱底段血管狹窄程度診斷的靈敏度、特異度、準確率；進行64-SCTA、MRA、DSA影像診斷椎-基底動脈穿顱底段斑塊性質效能的χ2檢驗，取雙側精確概率。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 64-SCTA、MRA與DSA檢查評價椎-基底動脈穿顱底段血管狹窄結果：本研究50例患者分別用64-SCTA、MRA、DSA3種方法檢測V2～5共400段椎基底動脈血管。按正常、輕度、中度、重度及閉塞劃分各段所占百分比，64-SCTA、MRA、DSA3種檢測的構成比差異無統計學意義（χ2=2.790，P>0.05），見表1。

表1 64-SCTA、MRA及DSA對椎-基底動脈穿顱底段血管狹窄程度評價結果Table1 Diagnostic results of 64-SCTA,MRA and DSA in skull basal vertebral artery stenosis （section,%）

64-SCTA：64- slice CT angiography；MRA：magnetic resonance angiography；DSA：digital subtraction angiography

2.2 64-SCTA與MRA檢查評價椎-基底動脈穿顱底段血管狹窄結果的比較：以DSA為“金標準”，分別對64-SCTA和MRA檢測法進行評價，結果64-SCTA和MRA均對V4和V5段敏感度、特異度和準確度較高，MRA對V2和V3段敏感度、特異度和準確度最低，見表2。

表2 64-SCTA及MRA對椎-基底動脈穿顱底段血管狹窄程度評價的診斷準確率Table 2 Diagnostic accuracy of 64-SCTA,MRA in skull basal vertebral artery stenosis （section）

2.3 64-SCTA與DSA評價椎-基底動脈穿顱底段血管斑塊結果比較：在檢測出的椎-基底動脈顱底段動脈粥樣硬化斑塊中，64-SCTA顯示130處，斑塊呈半月形、條狀、環形和不規則形，多為混合性斑塊。64-SCTA檢測出椎-基底動脈穿顱底段血管不同斑塊分布情況見表3，軟斑塊主要分布在V4段，混合性斑塊及硬斑塊主要分布在V4、V5段。MRA檢查斑塊90處，DSA檢出斑塊108處。CTA檢測椎-基底動脈穿顱底段斑塊及判斷斑塊性質能力優于DSA和MRA（P<0.05）。

表3 64-SCTA檢測椎-基底動脈穿顱底段血管斑塊分布情況Table 3 Plague distribution of vertebral artery stenosis in the base of skull by 64-SCTA （section）

3 討 論

椎-基底動脈與頸動脈同樣狹窄程度引起前后循環病變的比率是有區別的，發生PCI或者中風的比率要高于前循環病變，且有早期復發中風的風險。因此，對椎-基底動脈供血不足更要引起足夠的重視。椎-基底動脈狹窄是PCI的主要原因，多數由動脈粥樣硬化引起，且好發于椎-基底動脈起始部及V4～5段，其次是頸椎骨質增生、血管痙攣及血管迂曲走行等因素。盡早明確血管狹窄的程度及原因，對于臨床選擇干預性治療方法有著重要的指導意義[7-8]。

DSA一直是診斷血管性疾病的“金標準”，但是也存在一些不足，如有創性、耗時長、費用多、顯示管壁病變能力差、不能顯示血管周圍病變，且存在一定風險及并發癥等。64-SCTA是一種相對無創的、安全可靠的檢查技術，不需要插管，只需要在肘靜脈注入碘造影劑就可以完成。64-SCTA分辨率較高，成像清晰，且有著強大的后處理技術，結合原始圖像可以較為準確地評估血管的狹窄程度、原因，并能較準確評價管壁斑塊性質。文獻[3，7]對頸動脈系統及椎-基底動脈起始段狹窄原因及程度與DSA對比性相關研究較多，但是在椎-基底動脈穿顱底段狹窄方面的報道較少，因此兩者相關比較的研究對于尋求一種較準確反映椎-基底動脈穿顱底段病變情況的最適宜微創檢查技術尤為重要。本研究就椎-基底動脈穿顱底段血管狹窄進行比較，以DSA為“金標準”，對64-SCTA檢測法進行評價，結果64-SCTA對V4和V5段敏感度、特異度和準確度較高，對V2和V3段敏感度、特異度和準確度次之，由此可見64-SCTA可以較為真實反映出血管狹窄程度，甚至在某種程度上可以替代DSA檢查。然而，64-SCTA也存在著一定的假陽性及假陰性。筆者分析原因有以下幾點：①血管的迂曲走行（如V2～3段）及血管較重的狹窄使造影劑流過血管病變部位較少，可能過高估計了狹窄程度；②64-SCTA利用曲面成像技術，排版時技術人員因不同角度旋轉可能會得到不同的狹窄程度圖像，造成判定結果偏差；③管壁廣泛的鈣化或周圍骨質高密度偽影也是影響管腔狹窄程度判定的一個原因。

MRA是一種無需造影劑、無創性、操作簡便、費用低的檢查技術，主要利用3D-TOF技術成像原理。該技術基于血管流入增強效應，且在成像區域上方添加飽和帶，僅僅顯示動脈，避免了靜脈影對圖像干擾。本研究以DSA為“金標準”，對MRA檢測法進行評價，結果MRA對V4和V5段敏感度、特異度和準確度較高，對V2和V3段敏感度、特異度和準確度最低，由此可見MRA在某種程度上可以較為真實反映出血管狹窄程度；然而，MRA也存在著一定的假陽性及假陰性。筆者分析原因有一下幾點：①復雜的血流方向（如V2～3段）可造成過多信號缺失，過高地評價狹窄程度；②MRA的空間分辨率及血管清晰度略差，對管壁斑塊性質評價不準，反映的血管狹窄程度與實際情況有較大差別；③管壁鈣化斑一定程度影響管腔狹窄程度判定。

DSA雖然是公認的評估動脈狹窄的“金標準”，但是觀察管壁情況不理想，對斑塊特別是軟斑塊的顯示率較低[9]，易導致軟斑塊及小斑塊漏診或顯示不清；此外，導絲導入易導致不穩定斑塊脫落危險。因此，臨床上需要一種安全的、簡便的、可靠的評價椎-基底動脈穿顱底段動脈粥樣硬化及狹窄程度的檢查技術。本研究結果表明，64-SCTA不僅可以顯示血管各個斷面的圖像，而且還可以判定血管管壁斑塊性質及觀察斑塊形態學特征，且在檢測斑塊能力優于DSA，有著較高的敏感度。與文獻報道一致[10-11]。本研究發現130斑塊，軟斑塊11處,混合性斑塊77處,硬斑塊42處（多數為混合性斑塊）。軟斑塊通常為不穩定斑塊，易發生潰瘍、脫落及斑塊破裂，是導致短暫性腦缺血發作和腦卒中的重要因素。混合性斑塊和硬斑塊一般比較穩定，很少發生斑塊破裂及脫落[12]。因此，準確發現并診斷斑塊的性質，指導臨床干預性治療，可以降低缺血性腦血管疾病的發生率。

綜上所述，64-SCTA、MRA在評價椎動脈V4～V5段狹窄程度方面有著較高的診斷價值；64-SCTA可以對其管徑及斑塊密度進行精確測量，在評估血管管壁斑塊能力方面優于DSA及MRA，是一種可靠的檢測斑塊的影像學檢查技術。

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（本文編輯：趙麗潔）

COMPARISONONTHREEIMAGINGEXAMINATIONSIN
SKULLBASALVERTEBALARTERYSTENOSIS

LIXingliang1,YANGXiaoyi1,LINJiangxia1,GUOYu1,WANGXinguang1，NINGHaichun2
（1.Departmentof64-sliceCT,theThirdHospitalofXingtaiCity,HebeiProvince,Xingtai054000,China;2.Centreof
CerebrovascularDisease,theThirdHospitalofXingtaiCity,HebeiProvince,Xingtai054000,China）

ObjectiveToevaluatetheclinicalapplicationvalueof64-sliceCTangiography（64-SCTA）,magneticresonanceangiography（MRA）fortheskullbasalvertebralarterystenosiscomparedwithdigitalsubtractionangiography（DSA）;Toexplorethevalueof64-SCTA,MRAandDSAindetectingthenatureofplagueoftheskullbasalsegmentofvertebralartery.MethodsAtotalof50patientsdiagnosedposteriorcirculationischemiaunderwent64-SCTA,MRAandDSAinourhospital.Theirimageswereretrospectivelyanalyzed.Theconstituentratioof64-SCTA，MRAandDSAfortheskullbasalvertebralarterystenosiswerecalculated.Theresultsof64-SCTA,MRAandDSAwereanalyzedstatistically.Theaccuracy,sensitivityandspecificitywererespectivelycalculatedfor64-SCTAandMRAbythe“goldstandard”forDSA.Theresultsof64-SCTAandMRAwereanalyzedstatistically.Thedensityofplagueoftheskullbasalsegmentofvertebralarterywasdetected.Theresultsof64-SCTA,MRAandDSAwereanalyzedrespectively.ResultsThereweresignificantdifferenceamong64-SCTA，MRAandDSAindiagnosingtheconstituentratiooftheskullbasalvertebralarterystenosis.64-SCTA，MRAhadhigheraccuracy,sensitivityandspecificityindiagnosingtheV4-5segmentofvertebralarterystenosis.MRAhadthelowestaccuracy，sensitivityandspecificityindiagnosingtheV2-3segmentofvertebralarterystenosis,andthecomparisonbetween64-SCTA,MRAandDSAindiagnosingplaguenatureoftheskullbasalvertebralarteryshowedsignificantdifference.Conclusion64-SCTA,MRAinevaluatingtheV4-5segmentofvertebralarterystenosisprovedhigherdiagnosticvalue;64-SCTAindetectingplaguenatureoftheskullbasalvertebralarteryhashigheraccuracythanDSA,especiallyinMRA,64-SCTAhassignificanceinguidingclinicaltreatment.

vertebrobasilarinsufficiency;diagnosticimaging;comparativestudy

2013-10-09；

2014-03-10

李星亮（1965-），男，河北邢臺人，河北省邢臺市第三醫院副主任醫師，醫學學士，從事心腦血管疾病影像學診斷研究。

R735.7

A

1007-3205（2014）05-0551-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.05.018