準(zhǔn)分子激光前彈力層下角膜磨鑲術(shù)治療薄角膜近視的臨床觀察

張 新，魏 玲，石 瑜，盧 莎，梁曉麗，宋 耕（河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院眼科，河北 石家莊 050031）

·論著·

準(zhǔn)分子激光前彈力層下角膜磨鑲術(shù)治療薄角膜近視的臨床觀察

張 新，魏 玲，石 瑜，盧 莎，梁曉麗，宋 耕
（河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院眼科，河北 石家莊 050031）

目的評(píng)價(jià)準(zhǔn)分子激光前彈力層下角膜磨鑲術(shù)（sub-bowman keratomileusis,SBK）治療薄角膜近視的臨床療效。方法回顧性分析行SBK治療薄角膜近視患者78例，觀察術(shù)后視力、屈光度、淚液學(xué)檢查、非侵入性淚膜破裂時(shí)間、并發(fā)癥等。結(jié)果術(shù)后3個(gè)月有153眼（98.1%）達(dá)到或超過了術(shù)前最佳矯正視力，裸眼視力平均1.08±0.17，較術(shù)前的0.11±0.08明顯提高（P<0.01）。術(shù)后3個(gè)月的等效球鏡平均為（0.32±0.18）D,較術(shù)前的（5.60±2.14）D明顯降低（P<0.01）。淚液分泌量術(shù)后1周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月分別為（6.11±2.35）mm、（7.45±1.29）mm、（8.15±1.80）mm、（15.01±2.36）mm，非侵入性淚膜破裂時(shí)間術(shù)后1周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月分別為（6.98±1.53）s、（7.83±2.15）s、（8.57±1.46）s、（14.97±2.79）s，術(shù)前1周、1個(gè)月、2個(gè)月淚液分泌量和非侵入性淚膜破裂時(shí)間與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而術(shù)后3個(gè)月淚液分泌量和非侵入性淚膜破裂時(shí)間與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)中并發(fā)癥為角膜緣血管出血9眼（5.8%）。術(shù)后并發(fā)癥為后出現(xiàn)輕度畏光流淚2例（2.6%），出現(xiàn)角膜上皮脫落3眼（1.9%），結(jié)膜下出血2眼（1.3%）。結(jié)論SBK對(duì)于薄角膜患者拓展了準(zhǔn)分子手術(shù)的適應(yīng)證,具有良好的預(yù)測(cè)性、安全性、有效性、準(zhǔn)確性、穩(wěn)定性。

近視；角膜外科手術(shù)，激光；視力

準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（laser-assisted insitu keratomileusis,LASIK）治療屈光不正已在臨床廣泛開展，效果確切，安全可靠。在傳統(tǒng)的LASIK中，角膜瓣的厚度通常為120～160μm，對(duì)于薄角膜的患者，尤其是度數(shù)大、角膜薄的患者，可能無法選擇LASIK手術(shù)。準(zhǔn)分子激光前彈力層下角膜磨鑲術(shù)（sub-bowman keratomileusis,SBK）是新近應(yīng)用于臨床的改良的LASIK。本研究探討SBK對(duì)于薄角膜患者的治療效果和安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2010年3月—2012年3月在我院行SBK患者78例，男性40例，女性38例，年齡18～40歲，平均（25.9±6.5）歲。術(shù)前近視的等效球鏡為（-2.00～-10.50）D，術(shù)前角膜厚度460～500μm，最佳矯正視力0.8～1.2，近視屈光度穩(wěn)定2年以上。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)：①角膜厚度<500μm；②在光區(qū)直徑≥6mm的前提下計(jì)算中央角膜厚度-角膜瓣厚度（110μm）-切削深度<280μm；③其他檢查結(jié)果符合準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)適應(yīng)證。所有患者均由手術(shù)醫(yī)師術(shù)前進(jìn)行談話并答疑后簽署手術(shù)同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：圓錐角膜、干眼[1]，眼部炎癥、青光眼、視網(wǎng)膜裂孔等眼部疾病；糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)及免疫性疾病；無妊娠、哺乳期者；佩戴軟性角膜接觸鏡者術(shù)前停戴不足2周者。

1.4 術(shù)前檢查：裸眼視力、最佳矯正視力、主導(dǎo)眼、瞳孔直徑、角膜地形圖、眼壓、裂隙燈、淚液學(xué)檢查[①淚液分泌量，患者坐位，注視上方，將35mm×5mm淚液濾紙前端5mm處置于下瞼中外1/3瞼結(jié)膜面上，其余部分反折下垂，5min取下濾紙，讀出藍(lán)色線刻度為淚液分泌量；數(shù)值<10mm為淚液分泌減少。②淚膜穩(wěn)定性的測(cè)定，應(yīng)用英國(guó)產(chǎn)Keeler淚膜鏡測(cè)定非侵入性淚膜破裂時(shí)間[2]。患者坐于裂隙燈顯微鏡前，頭置于頜托上，將淚膜鏡緊貼于患者眼眶放置，在裂隙燈下放大1.6倍觀察，聚焦在淚膜表面，可見規(guī)則網(wǎng)格線，由最后1次眨眼到淚膜網(wǎng)格線出現(xiàn)第一處彎曲的時(shí)間為非侵入性淚膜破裂時(shí)間。每眼測(cè)3次取其均值，檢查中不用熒光染色，不打開裂隙燈的光源，用淚膜鏡本身的冷光源]及眼底檢查。

1.5 手術(shù)方法

1.5.1 手術(shù)器械：應(yīng)用法國(guó)Moria One Use-Plus角膜板層刀、德國(guó)Cakczeiss ML-70眼準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)及日本Tomey SP-3000角膜測(cè)厚儀。

1.5.2 手術(shù)過程：結(jié)膜囊沖洗后表面麻醉，開瞼器撐開眼瞼，置負(fù)壓抽吸，眼壓達(dá)60mmHg后，用角膜刀做板層切開，掀起角膜瓣，用超聲角膜測(cè)厚儀實(shí)時(shí)測(cè)量角膜中央基質(zhì)厚度，連續(xù)測(cè)量3次并記錄。進(jìn)行準(zhǔn)分子激光角膜基質(zhì)消融。切削完畢后進(jìn)行層間沖洗，復(fù)位角膜瓣。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用激素、抗生素及人工淚液。

1.6 觀察指標(biāo)：檢測(cè)術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月裸眼視力和等效球鏡；檢測(cè)患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后2個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的淚液分泌量和非侵入性淚膜破裂時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后視力和殘余屈光度：術(shù)后3個(gè)月有153眼（98.1%）達(dá)到或超過了術(shù)前最佳矯正視力。術(shù)后視力比術(shù)前有顯著提高，等效球鏡比手術(shù)前有顯著降低（P<0.01）,見表1。

檢測(cè)時(shí)間裸眼視力等效球鏡（D）術(shù)前0．11±0．085．60±2．14術(shù)后3個(gè)月1．08±0．170．32±0．18 t64．48330．708 P0．0000．000

2.2 淚液分泌量和非侵入性淚膜破裂時(shí)間：減少或術(shù)后淚液分泌量和非侵入性淚膜破裂時(shí)間明顯縮短，術(shù)后1周、1個(gè)月、2個(gè)月與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），隨著時(shí)間延長(zhǎng)逐漸回復(fù)，術(shù)后3個(gè)月時(shí)已基本恢復(fù)正常，與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

檢測(cè)時(shí)間淚液分泌量（mm）非侵入性淚膜破裂時(shí)間（s）術(shù)前15．18±3．1214．21±2．31術(shù)后1周6．11±2．35?6．98±1．53?術(shù)后1個(gè)月7．45±1．29?#7．83±2．15?#術(shù)后2個(gè)月8．15±1．80?#8．57±1．46?#術(shù)后3個(gè)月15．01±2．36#△☆14．97±2．79#△☆ F250．116288．998 P0．0000．000

*P<0.05與術(shù)前比較 #P<0.05與術(shù)后1周比較 △P<0.05與術(shù)后1個(gè)月比較 ☆P<0.05與術(shù)后2個(gè)月比較（q檢驗(yàn)）

2.3 手術(shù)并發(fā)癥：角膜緣血管出血9眼（5.8%），術(shù)中經(jīng)過止血沖洗，瓣下未見血液積存。術(shù)后2例（2.6%）患者出現(xiàn)輕度畏光流淚，于24h后緩解，3眼（1.9%）出現(xiàn)角膜上皮脫落，給予營(yíng)養(yǎng)角膜上皮藥物后痊愈。其余患者術(shù)后角膜瓣對(duì)合良好，無角膜瓣皺褶及移位，角膜透明。結(jié)膜下出血2眼（1.3%）。無訴暗視力下降、眩光等不適。術(shù)中無游離瓣、紐扣瓣或不全瓣發(fā)生。

3 討 論

角膜瓣的厚度是評(píng)價(jià)角膜瓣質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，正常角膜上皮層加前彈力層的厚度是60μm[3]。SBK是由Durrie等[4]率先介紹并應(yīng)用于臨床的LASIK的改良方式，其角膜瓣的厚度為90～110μm，較傳統(tǒng)的角膜瓣（130～160μm）更薄，尤其對(duì)于薄角膜的患者，相同預(yù)矯度數(shù)時(shí)可以保留更多的基質(zhì)厚度，安全性更高。而且SBK投資成本低更容易在各級(jí)醫(yī)院開展。

角膜膨隆是準(zhǔn)分子術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，角膜瓣過厚，角膜基質(zhì)切削過深，會(huì)增加角膜膨隆的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后角膜殘余基質(zhì)床的厚度是角膜抗張強(qiáng)度的決定因素。前彈力層在維持角膜抗張力、角膜形態(tài)、曲率及防止角膜基質(zhì)過度增生，維持角膜透明性和視覺質(zhì)量方面都起十分重要的作用。與傳統(tǒng)的機(jī)械式顯微板層角膜切開刀相比，SBK切削的角膜瓣更薄，保留了更厚的角膜殘余基質(zhì)床，角膜前突作用減弱，降低了角膜膨隆的風(fēng)險(xiǎn)，提高了手術(shù)的安全性，對(duì)于薄角膜患者，尤其是對(duì)于度數(shù)大角膜薄的患者提供了更多的選擇。李麗等[5]研究發(fā)現(xiàn)SBK治療高度近視術(shù)后視力恢復(fù)快，具有相對(duì)低的高階相差，有良好的視覺質(zhì)量。

本研究中SBK患者均獲得了較好的視力，術(shù)后3個(gè)月裸眼視力為0.5～1.5，平均1.08±0.17，有153眼（98.1%）達(dá)到或超過了術(shù)前最佳矯正視力。表明對(duì)于薄角膜患者，SBK具有較好的有效性、穩(wěn)定性。雖然SBK的角膜瓣更薄，但未出現(xiàn)碎瓣、不全瓣、紐扣瓣、瓣丟失等嚴(yán)重并發(fā)癥，表明此手術(shù)具有較高的安全性。術(shù)中有9眼出現(xiàn)角膜緣血管出血，角膜緣出血主要是由于角膜緣淺層的血管網(wǎng)和深入角膜內(nèi)的新生血管在制作角膜瓣時(shí)被損傷[6]。考慮與患者長(zhǎng)期戴角膜接觸鏡，角膜緣出現(xiàn)新生血管，術(shù)前局部應(yīng)用表面麻醉劑，使血管充血有關(guān)。術(shù)后2例患者出現(xiàn)輕度畏光流淚，可能與患者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)；3眼出現(xiàn)角膜緣上皮脫落，考慮可能與術(shù)后角膜上皮營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)，或術(shù)前麻醉劑刺激，術(shù)中一眼行激光切削時(shí)，另一眼未閉合，或術(shù)后睡眠時(shí)，角膜暴露等因素有關(guān)。本研究中術(shù)后患者未訴暗視力下降、眩光等不適，具有較好的視覺質(zhì)量。

干眼癥是準(zhǔn)分子激光術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。角膜具有豐富的感覺神經(jīng)，由三叉神經(jīng)眼支的終末支睫狀神經(jīng)發(fā)出，神經(jīng)主要排列在前彈力層下，因此切削基質(zhì)層越深，術(shù)后神經(jīng)病變和干眼的時(shí)間就越長(zhǎng)（3～6個(gè)月或更長(zhǎng)）。角膜神經(jīng)自角膜緣鼻側(cè)和顳側(cè)進(jìn)入角膜，在角膜中央的走形為3～9點(diǎn)水平方向。LASIK術(shù)中角膜瓣蒂的位置直接影響受損角膜神經(jīng)數(shù)量。白小良等[7]研究發(fā)現(xiàn)LASIK中制作鼻側(cè)蒂比上方蒂術(shù)后干眼易恢復(fù)。Lee等[8]研究認(rèn)為準(zhǔn)分子激光LASIK術(shù)后由于角膜神經(jīng)丟失引起角膜知覺減退，造成瞬目減少，淚液分泌量減少是引起干眼的主要原因。曹雨金等[9]研究發(fā)現(xiàn)LASIK后神經(jīng)生長(zhǎng)因子（nerve growth factor，NGF）與淚膜穩(wěn)定性呈正相關(guān)，NGF分泌減少是淚膜穩(wěn)定性下降的相關(guān)因素之一，與NGF在神經(jīng)受損害，影響了角膜上皮的營(yíng)養(yǎng)和代謝有關(guān)。陸強(qiáng)等[10]研究發(fā)現(xiàn)鼻側(cè)蒂角膜瓣可保持較高的角膜敏感度，部分緩解干眼癥。本研究術(shù)后1周、1個(gè)月、2個(gè)月淚液分泌量減少和非侵入性淚膜破裂時(shí)間縮短，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)正常，與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。SBK角膜瓣的蒂留在鼻側(cè)，保留了更多的角膜神經(jīng)，而且SBK在角膜淺層切削，損傷神經(jīng)較少，這也是術(shù)后干眼恢復(fù)快的原因。

SBK對(duì)于薄角膜患者具有良好的安全性、有效性、準(zhǔn)確性、穩(wěn)定性，可作為薄角膜患者的首選術(shù)式。本研究因樣本數(shù)量有限，未能對(duì)研究對(duì)象按其近視度數(shù)高低進(jìn)行分組對(duì)比研究，對(duì)于不同度數(shù)近視患者其長(zhǎng)期穩(wěn)定性和角膜曲率變化將是下一步研究的方向。

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（本文編輯：許卓文）

2013-08-01；

2013-08-31

張新（1978-），女，河北衡水人，河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士,從事眼科疾病診治研究。

R778.11

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1007-3205（2014）05-0584-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.05.031