咪達唑侖聯合利多卡因在老年患者支氣管鏡檢查的應用

葉麗云 郝樹亭 蔡志剛 李海濤 郝三國 石玉珍 閻錫新

·論著·

咪達唑侖聯合利多卡因在老年患者支氣管鏡檢查的應用

葉麗云 郝樹亭 蔡志剛 李海濤 郝三國 石玉珍 閻錫新

目的探討咪達唑侖靜脈推注聯合2%利多卡因局部麻醉在老年患者支氣管鏡檢查中的作用。方法將符合支氣管鏡檢查適應證的120例老年患者隨機分為對照組和觀察組，每組60例。對照組采用2%利多卡因局部霧化吸入，觀察組除2%利多卡因局部霧化吸入外術前常規靜脈推注2 mg咪達唑侖。比較2組患者基礎狀態、術前、術中和術后的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、呼吸頻率(RR)、指脈氧飽和度(SpO2)。結果基礎狀態上述指標2組。術前觀察組HR 、SBP和RR低于對照組(P<0.05)。術中觀察組HR、SBP、 DBP、RR均優于對照組(P<0.05)。術后HR和SBP觀察組仍顯著低于對照組(P<0.05)。觀察組不良反應發生率低于對照組(P<0.01)，患者滿意度明顯高于對照組(P<0.01)。結論咪達唑侖聯合利多卡因局部麻醉能提高老年患者支氣管鏡檢查的安全性和耐受性 ，減少不良反應的發生。

咪達唑侖；利多卡因；支氣管鏡檢查；老年患者

支氣管鏡檢查是呼吸系統疾病臨床診斷和治療的重要手段[1]。目前多采用2%利多卡因局部霧化麻醉減少支氣管鏡檢查的不適，但在清醒狀態局部霧化麻醉行支氣管鏡操作往往會引起患者焦慮不安，憋氣或嗆咳，甚至心律失常以及血壓增高[2]，尤其是對心、肺血管疾病較多的老年人。因此鎮靜藥物在支氣管鏡檢查中受到越來越多的關注。本文對老年人支氣管鏡檢查中咪達唑侖聯合2%利多卡因局部麻醉的安全性進行分析。

1 資料與方法

1.2 方法

1.2.1 檢查前準備：所有患者由同一位醫師負責與患者及家屬談話、檢查，由同一位醫師負責心電、脈搏血氧飽和度(Pulse blood oxygen saturation，SpO2)監測和麻醉。選用 OLYMPUS BF-240電子支氣管鏡，德國PARI壓縮霧化器，邁瑞公司 MEC-1000 型心電監護儀。支氣管鏡術前常規進行動脈血氣分析、心電圖、血常規、出凝血時間、血壓監測等檢查和測量。

1.2.2 麻醉方法：術前禁食、水4 h，建立靜脈通路并予以鼻導管吸氧,流量為2～3 L/min。對照組術前20 min應用 2%利多卡因5 ml常規壓縮霧化吸入，并對鼻、咽、喉部實施表面噴霧麻醉，共3次，2噴/次。氣管鏡進入聲門后，經支氣管鏡活檢通道注入 2%利多卡因1 ml。觀察組常規壓縮霧化2%利多卡因后，術前2 min 2 mg咪達唑侖緩慢靜脈注入(10 mg/支，江蘇恩華藥業股份有限公司生產)外，余同對照組。

1.3 觀察指標 2組患者均由同一醫師進行支氣管鏡檢查。應用多功能監護儀連續監測麻醉前基礎狀態，麻醉后支氣管鏡檢查術前、術中進聲門時、術后(檢查結束后5 min)的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、呼吸頻率(RR)、指脈氧飽和度(SpO2)、心律失常及 ST-T 的變化。同時記錄患者術中不良反應程度及術后滿意度。術中不良反應包括：嗆咳、憋氣、嘔吐、肢動、嚴重呼吸抑制以及心律失常、心絞痛。上述不良反應劇烈被迫中止檢查為重度；不良反應明顯但可完成檢查為中度；不良反應輕微為輕度；受檢者無上述不良反應，安靜入睡，檢查順利完成為無反應。術后滿意度分為：滿意為檢查過程中沒有明顯不適，愿意接受再次檢查;基本滿意為不適可忍受，確有必要可以接受再次檢查;不滿意為不能忍受檢查過程中的不適，拒絕接受再次檢查。

2 結果

2.1 2組患者支氣管鏡檢查前后生命體征比較 2組HR、SBP、DBP、RR、SpO2基礎狀態無統計學差異無統計學意義(P>0.05)。麻醉后術前觀察組HR、SBP和RR低于對照組(P<0.05)。術中觀察組HR、SBP、 DBP、RR均優于對照組(P<0.05)；術后HR和SBP觀察組仍顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組支氣管鏡檢查前后生命體征變化

組別HR(次/min)基礎狀態術前術中術后RR(次/min)基礎狀態術前術中術后SpO2(%)基礎狀態術前術中術后SBP(mmHg)基礎狀態術前術中術后DBP(mmHg)基礎狀態術前術中術后觀察組84±883±788±1082±720.2±3.118.3±2.419.2±2.619.5±3.296.0±2.495.5±2.292.3±4.495.5±1.9145±9138±7146±11142±1070±1170±1173±870±8對照組84±886±697±1285±619.8±3.119.85±2.722.8±4.020.3±2.995.2±5.396.0±1.691.8±5.794.4±5.7146±10150±10162±9149±771±1072±876±871±9t值0.4822.4954.0632.1790.6973.3555.9101.5241.1721.350.5371.3290.3737.6717.8864.1120.5691.3302.2620.280P值0.6310.0140.0000.0310.4870.0010.0000.1300.2440.1790.5920.1860.7100.0000.0000.0000.5700.1860.0260.780

2.2 2組支氣管鏡檢查不良反應程度比較 觀察組不良反應發生率低于對照組(u=4.083，P<0.05)，無重度不良反應。見表2。

表2 2組不良反應情況比較 n=60，例

2.3 2組支氣管鏡檢查滿意度比較 觀察組滿意度高于對照組(u=4.296，P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后滿意度結果 n=60，例

3 討論

支氣管鏡檢查是臨床呼吸系統疾病常用而又重要的檢查手段，在呼吸內科疾病診斷和治療中占據著極其重要的地位。支氣管鏡檢查成功與否主要取決于良好的麻醉效果。支氣管鏡檢查時由于患者心情緊張及氣管鏡通過聲門及氣道時可引起迷走神經的反射,導致氣管、支氣管痙攣及心臟電生理的改變，可能出現劇烈咳嗽、煩躁、缺氧，甚至喉、支氣管痙攣及嚴重心律失常等。尤其老年人常合并其他基礎疾病,對低氧及檢查刺激的耐受性下降,檢查過程中有誘發心律失常、腦出血等嚴重并發癥的可能[3],因此良好麻醉對于預防老年患者支氣管鏡檢查并發癥尤為重要。

利多卡因作為局部麻醉用藥，1～5 min即可起效、作用持續時間約1 h，具有毒性低、穿透性強、不易過敏等優點而廣泛應用于支氣管鏡檢查。我科支氣管鏡檢查采用壓縮霧化吸入方式，以壓縮空氣為動力，可使利多卡因變成3.7 μm大小顆粒隨呼吸分布于大小氣道,極易沉積在咽喉、聲門及各級支氣管黏膜上，提高了生物利用度。此外該種方式具有刺激性小，分布較均勻且覆蓋面廣,局部麻醉效果好等特點[4]。但單純局部表面麻醉行支氣管鏡檢查可引起呼吸加深加快、心率增快、外周血管阻力增加及血壓升高等血流動力學變化，進而影響冠狀動脈的血氧供應。老年患者心血管疾病的潛在風險大，心律失常及心絞痛的發生率相應增高。同時，在支氣管鏡檢查過程中患者往往具有畏懼、緊張心理，患者的氧耗以及交感神經興奮性增加，常常加重上述不良反應的發生，使患者產生畏懼心理加劇，懼怕必要的二次檢查。本研究中對照組患者的心率和呼吸頻率在術前、術中均較基礎狀態有明顯的波動變化，通過聲門時SBP和DBP較術前明顯升高。29例有比較明顯的不適,如嚴重咳嗽或惡心、嘔吐、氣管痙攣、精神緊張等， 甚至有3例因過度緊張，血壓過高未能完成檢查,檢查失敗。

筆者也觀察到靜推咪達唑侖后術前血壓較對照組輕度下降,與相關研究[6，7]一致,認為咪達唑侖引起的輕度降壓作用可能與其鎮靜、降低交感神經興奮性作用有關，因而對患者無不良影響。相反,血壓的輕度下降避免了支氣管鏡檢查中血壓明顯波動，增加支氣管鏡檢查中血流動力學的穩定。該組患者術中、術后SBP、DBP改變不明顯,更有利于老年患者心腦血管對檢查的耐受。有報道咪達唑侖可產生明顯的呼吸抑制作用和中樞肌松作用,導致舌根后墜而影響呼吸,并出現鼾睡,尤其較大劑量或與異丙酚聯用時可引起深度鎮靜及肺換氣下降[8，9]。本觀察組予以2 mg咪達唑侖未發現上述情況以及該藥對呼吸系統、循環系統的抑制作用，與國外學者Michael[10]研究一致。

此外，筆者觀察到予以咪達唑侖，增加了氣管鏡檢查和操作耐受性，氣管鏡通過聲門順利，中、重度不良反應發生率較對照組明顯下降(P<0.05)。部分患者對檢查過程無記憶且能迅速清醒，可能與藥物本身較強的順行性遺忘作用有關?；颊咝g后無不良記憶,滿意度明顯提高。 96.67%愿意接受必要的第2次檢查，與國外學者研究[5]一致。

綜上所述,在支氣管鏡檢查中應用咪達唑侖避免了僅單純局部麻醉給患者造成的不良心理影響，可以有效的改善患者在術中的主觀感受，減少了檢查過程中的不適，同時發現應用咪達唑侖鎮靜減少支氣管鏡檢查過程中對循環的影響，增加老年患者對支氣管鏡檢查的耐受性和安全性，有利于檢查的順利進行，患者滿意度高。因此,筆者認為咪達唑侖復合利多卡因麻醉用于老年患者支氣管鏡檢查有助于提高檢查安全性，提高了復檢率，可常規應用于老年支氣管鏡檢查。

1 中華醫學會呼吸病學分會.診斷性可彎曲支氣管鏡應用指南(2008年版).中華結核和呼吸雜志，2008,31:14-17.

2 楊耀峰,肖光明,蘇慶琳.纖維支氣管鏡檢查麻醉方法的改進.中國內鏡雜志，2004,10:101-102.

3 董漢奎，何君藝，劉茜． 異丙酚在無痛纖維支氣管鏡檢查中的臨床應用.臨床肺科雜志，2007，12:86-87.

4 周期，符少川，馬乃全.利多卡因的臨床應用現狀.中國老年學雜志,2007,27:1832-1835.

5 Cases Viedma E,Pérez Pallarés J,Martínez García MA，et al.A randomised study of midazolam for sedationin flexible bronchoscopy.Arch Bronconeumol.2010,46:302-309.

6 梁建忠，李蘊瑤， 梁海云，等.咪達唑侖在老年患者支氣管鏡檢查中的鎮靜作用.新醫學，2004， 35：411-413.

7 姚志平.咪達唑侖在老年患者支氣管鏡檢查中的應用.實用臨床醫學 2011,12:14-15.

8 倪蓉.咪唑安定及其拮抗藥氟馬西尼.臨床醫學,2010,30:115.

9 Avramov MN，Smith I，White PF.Interactions between midazolam and remifentanil during monitored anesthesia care.Anesthesiology,1996,85:1283-1289.

10 Michael A． The old and the new of sedation for bronchoscopy．Chest，2009，135:4-6．

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.12.009

050000 石家莊市，河北醫科大學第二醫院呼吸一科

蔡志剛，050000 河北醫科大學第二醫院呼吸一科；

E-mail：zhigang_cai@163.com

R 786.1

A

1002-7386(2014)12-1785-03

2013-12-30)