糖尿病患者術中應用肝素預防后發性白內障的臨床觀察

趙燕 趙延濤 王國強 宋耕

·論著·

糖尿病患者術中應用肝素預防后發性白內障的臨床觀察

趙燕 趙延濤 王國強 宋耕

目的探討糖尿病患者術中應用肝素預防后發障的效果。方法對2011年7月至2012年12月在行白內障手術的糖尿病患者108眼隨機分為試驗組(50眼)組和對照組(58眼)，在超聲乳化術中，試驗組在BSS液中加入50 U/ml的肝素，對照組用BSS液進行水分離，觀察并比較2組術后角膜、前房反應、眼壓及晶狀體后囊混濁情況。結果術后6個月試驗組發生后囊混濁6眼，其中有1眼例后囊混濁2級，5眼后囊混濁1級；對照組發生后囊混濁26眼，其中有7眼后囊混濁2級，19眼后囊混濁1級。試驗組后囊混濁發生率及嚴重程度明顯低于對照組(P<0.05)。結論糖尿病患者行白內障手術中水分離液應用肝素可減少早期前房反應，并降低后發性白內障的發生率和嚴重程度。

糖尿病；肝素；白內障；超聲乳化術

隨著白內障超聲乳化術的日益普及，對糖尿病性白內障進行白內障超聲乳化吸出聯合人工晶體植入術已成為常規手術，雖然超聲乳化術具有切口小、術后并發癥少等諸多優點，但白內障術后后囊混濁已成為影響糖尿病患者術后遠期視力恢復的突出問題。許多臨床資料顯示，糖尿病患者行白內障手術后發生后囊混濁的發生率為10.0%～57.7%，且隨時間的推移而增加[1]。亦有報道術中應用肝素可以減輕手術操作造成的眼部組織炎性反應，并有效的降低后發性白內障的發生率和嚴重程度[2]。為探討白內障術中應用肝素對糖尿病患者發生后發性白內障的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機將2011年7月至2012年12月在我院行白內障手術的糖尿病患者108眼分為2組，試驗組50眼，其中男18眼，女32眼；年齡56～78歲，平均69歲。對照組58眼，其中男22眼，女36眼；年齡57～81歲，平均72歲。

1.2 病例選擇標準 (1)我院眼科住院患者，同一治療組完成手術。(2)患者有糖尿病病史，且術前空腹血糖均在7.5 mmol/L以下。(3)植入愛爾康折疊型人工晶體。

1.3 手術方法 取平臥位，表面麻醉，做角膜緣的隧道式切口及輔助切口，前房內注入黏彈劑，連續環形撕囊，水分離(試驗組用含有50 U/ml的肝素BBS液，對照組用BBS液，水分離液量均為5 ml)，注入黏彈劑超聲乳化吸除晶體核，助吸殘留皮質及黏彈劑，后囊拋光，植入人工晶體。吸除前房內的黏彈劑、色素及有機雜質，閉合手術切口，術畢。

1.4 術后處理 (1)術畢涂妥布霉素/地塞米松眼膏，并給予慶大霉素注射液2萬U+地塞米松注射液1 mg半球后注射。(2)局部妥布霉素/地塞米松滴眼液點術眼6次/d，普拉洛芬滴眼液點術眼4次/d，復方托吡卡胺滴眼液點術眼2次/d。(3)如遇前房滲出嚴重者，隔日地塞米松注射液1mg半球后注射。

1.5 術后觀察 分別于手術后1、3、7、14 d和1、3、6個月在裂隙燈顯微鏡下觀察并比較兩組術眼的角膜、前房反應、眼壓及晶狀體后囊混濁度情況。后囊混濁分級標準：0級：后囊無混濁；1級：后囊輕度混濁，眼底能看清；2級：后囊中度混濁，眼底部分模糊；3級：后囊明顯混濁，眼底不能窺見或周邊部環狀皮質增生[3]。

1.6 統計學分析 計數資料采用確切概率法和χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后角膜反應 術后7 d內2組均有不同程度的角膜水腫，經藥物處理后均在7 d內消失。術后隨診6月，角膜均透明。

2.2 術后前房反應 術后第1天試驗組有6眼(12.0%)出現前房反應(Tyndall≥+)，對照組32眼(55.2%)出現前房反應(Tyndall≥+)，術后第1天2組間前房反應率差異有統計學意義(P<0.05)。術后14 d。

2.3 眼壓 術后第1、3、7天由同一人在同一時間測定眼壓，每天2次，取平均值，結果2組眼壓均在正常范圍。

2.4 后囊混濁情況 術后1月內試驗組僅發生3眼后囊混濁1級，對照組5眼后囊混濁1級，1眼后囊混濁2級后囊混濁發生率2組差異無統計學意義(P>0.05),術后12個月試驗組發生后囊混濁6眼，其中有1眼例后囊混濁2級，5眼后囊混濁1級；對照組26眼，其中有,7眼后囊混濁2級，19眼后囊混濁1級。試驗組后囊混濁發生率及嚴重程度明顯低于對照組，差異有統計學意義(u=3.7271，P<0.05)。見表1、2。

表1 2組術后1個月后囊混濁程度比較 眼(%)

表2 2組術后6個月后囊混濁程度比較 眼(%)

3 討論

隨著生活水平的提高，糖尿病已成為我國的一種常見病，而白內障患者中糖尿病患者所占比例也不斷地增加，由于其特有的病理生理特點[4]，其白內障術后視力恢復及術后并發癥等一直是眼科醫生所關心和研究的問題。后發性白內障是指白內障囊外摘除術后或晶狀體外傷后形成的晶狀體后囊混濁，已成為現代白內障超聲乳化術后影響視力的重要因素[5]。目前治療后發性白內障最常用的方法是YAG激光后囊切開術，但對于糖尿病患者容易發生激光治療的并發癥，如：虹膜炎、眼壓升高、黃斑囊樣水腫、視網膜脫離等，因此，尋找安全、有效的預防措施是非常必要的。

后發性白內障的形成是白內障術后晶狀體前囊和赤道部囊膜下殘留的晶狀體上皮細胞向非細胞成分的后囊膜增殖、移行、分化及修復的結果，從而導致囊膜增生和纖維化，位于視軸區的細胞和纖維成分可引起入射光的散射和入射光高度減弱，進而嚴重影響患者的視覺質量[6]。有基礎研究表明：手術創傷、血-房水屏障的破壞所致的炎性反應，細胞外基質、細胞因子等都參與了這一過程[6]。它的形成與殘留的上皮細胞數量，殘留皮質多少，手術創傷程度及術后炎性反應輕重有關[7]。也有文獻報道，合并糖尿病也是術后后囊混濁的重要因素[8]。藥物抑制后囊混濁的形成主要是通過在前房使用抗增生性藥物抑制晶狀體上皮細胞增生，但同時又要考慮該藥物對眼內正常細胞的毒性，尤其是對角膜內皮和血-房水屏障功能的影響[9，10]。近年來發現，肝素能減少血小板、單核細胞、巨噬細胞、成纖維細胞的黏附沉著，阻礙粒細胞活化，減少炎性反應，減輕眼內纖維蛋白滲出及虹膜后粘連[11,12]。臨床試驗中有用含肝素(20 U/ml)和地塞米松(8 μg/ml)的灌注液水分離，抑制后發性白內障且不會增加術后前房出血。另有動物實驗證明，肝素類藥物甘糖脂(0.8 mg/ml)灌注對后發性白內障有抑制的作用，且無明顯不良反應[12]。

本實驗觀察到2組角膜水腫的程度和持續時間相近，而且在2組手術中或術后未發生前房出血，說明(50 U/ml)肝素對角膜沒有毒性，且雖然肝素有致出血的傾向，但此濃度的肝素不會導致術中或術后出血。術后第1天觀察試驗組的術后前房反應程度明顯輕于對照組(P<0.05)，說明肝素可以有效地減輕眼內的炎性反應及人工晶體的異物反應，進一步抑制術后并發癥的發生。同時，我們還觀察了術后第1、3、7天的眼壓情況，2組均未出現眼壓升高的現象，說明了此濃度肝素不會引起眼壓的波動。在對后囊混濁的6個月的觀察中，我們發現1個月內2組間后囊混濁發生率差異無統計學意義(P>0.05)，而6個月時試驗組后囊混濁的發生率和混濁的程度明顯低于對照組(P<0.05)，但試驗組也出現了后囊混濁的病例，且隨著時間的推移呈增多的趨勢，說明了肝素并不能完全防止后發性白內障的發生，而僅能減少早期前房反應，并降低后發性白內障的發生率和嚴重程度。

綜上所述，糖尿病患者行白內障超聲乳化吸出聯合人工晶體植入術中應用(50 U/ml)肝素作為水分離液是安全、有效的，它可以降低后發性白內障的發生率和嚴重程度，促進患者術后視力的恢復，但它并不能完全防止后發性白內障的發生。

1 Elgohary MA,Hollick EJ,Bender LE,et al.Hydrophobic acrylic and plate-haptic silicone intraocular lens implantation in diabetic patients:pilot randomized clinicaltrial.Cataract Refract Surg,2006,32:1188-1195.

2 陳建華，楊文輝，張靜林，等.肝素表面處理人工晶體在并發性白內障手術中應用療效觀察.臨床眼科雜志,2007，15:39.

3 顧立學，劉丹.超聲乳化術對糖尿病并老年性白內障患者后囊混濁的影響.山東醫藥，2011，51:76-77.

4 方騰，劉芳，舒華娥.曲安奈德抑制糖尿病白內障后囊混濁的研究.國際眼科雜志，2012,12：1659-1661.

5 李鳳鳴主編.中華眼科學(中冊).北京：人民衛生出版社，2006.1464-1646.

6 張亞琳，張寧，鄒燕紅，等.白內障術后晶狀體后囊膜混濁及遠期視力下降影響因素分析.眼科新進展，2012,32：347-350.

7 丁文君，韋琦，梁皓，等.糖尿病兔后發性白內障發生過程中晶狀體上皮細胞的變化.眼科新進展，2012,32:5-7.

8 Bras ID，Colitz CM，Saville WJ，et al.Posterior capsule opacification in diabetic and non-diabetic canine patients following cataract surgery.Vet Ophthalmol，2006,9：317-327.

9 李秋明，董紅濤.5-氟尿嘧啶、絲裂霉素、肝素和地塞米松對體外不同生長狀態晶狀體上皮細胞生長的抑制作用.鄭州大學學報(醫學版)，2008,43：491-493.

10 Walker TD.Pharmacological attempts to reduce posterior capsule opacification after cataract surgery-a review.Clin Experiment Ophthalmol,2008,36:883-890.

11 趙明慧，鄒俊，王文清，肝素表面修飾的親水性丙烯酸酯人工晶狀體在超聲乳化聯合小梁切除術中的應用.眼外傷職業眼病雜志，2007，29：917-919.

12 劉逸.肝素處理人工晶體在糖尿病白內障手術中的應用.中外醫療，2011,3：6-7.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.12.033

050031 石家莊市，河北醫科大學第一醫院眼科

R 776.1

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1002-7386(2014)12-1833-03

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