經(jīng)皮血管腔內(nèi)球囊擴張成形術(shù)及支架置入術(shù)治療急性腸系膜上動脈栓塞的臨床研究

龐永平

·臨床研究·

經(jīng)皮血管腔內(nèi)球囊擴張成形術(shù)及支架置入術(shù)治療急性腸系膜上動脈栓塞的臨床研究

龐永平

球囊擴張成形術(shù)；支架置入術(shù)；導(dǎo)管內(nèi)溶栓；血管再通

急性腸系膜上動脈栓塞是一種嚴重的急腹癥，起病隱匿，癥狀與體征常不符，臨床上往往缺乏及時有效的診斷和治療，病死率可高達70%～90%[1]。故早期診斷、早期干預(yù)成為改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。介入治療以其易操作、創(chuàng)傷小、無痛苦、療效佳的優(yōu)勢，是早期腸系膜上動脈栓塞首選治療手段，既能明確診斷又可早期治療。有報道介入取栓術(shù)及導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療急性腸系膜上動脈栓塞取得良好效果[2]，本研究通過對急性腸系膜上動脈栓塞患者采取導(dǎo)管內(nèi)取栓后給予球囊擴張及支架置入術(shù)，旨在提高患者治愈率和降低并發(fā)癥的發(fā)生，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年4月至2013年9月在我科收治的 34例經(jīng)腸系膜上動脈造影術(shù)確診為腸系膜上動脈栓塞的急腹癥患者，其中男12例，女13例；年齡65～81歲，平均年齡(75±6)歲；發(fā)病時間均在10 h之內(nèi)。其中合并心房纖顫者14例，合并糖尿病者19例，合并高血壓者18例。排除 (1)已有腸壞死指證及癥狀嚴重估計介入治療不能緩解者；(2)對造影劑過敏、凝血機制異常等腔內(nèi)治療禁忌證者。患者隨機分為試驗組(n=18)和對照組(n=16)。試驗組中，男11例，女7例；年齡67～81歲，平均年齡(72±5)歲；發(fā)病時間10例<6 h,8例<10 h。對照組中，男10例，女6例；年齡65～79歲，平均年齡(73±6)歲，發(fā)病時間9例<6 h,7例<10 h。2組一般資料具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 試驗組：先進行腹主動脈和腸系膜上動脈造影，確定腸系膜上動脈栓塞位置;采用取栓導(dǎo)管吸取新鮮血栓，取栓后發(fā)現(xiàn)腸系膜上動脈仍有較重的殘余狹窄，先以直徑3～4 mm的小球囊預(yù)擴張狹窄段血管，再造影顯示狹窄仍>30%者，置入直徑和長度合適的球囊擴張式支架；再次血管造影證實血管已開通，酌情經(jīng)導(dǎo)管向腸系膜上動脈內(nèi)緩慢注入罌粟堿30～60 mg，以解除可能出現(xiàn)的腸痙攣。

1.2.2 對照組：同試驗組先行腸系膜上動脈造影，確定栓塞位置；利用取栓導(dǎo)管吸取新鮮血栓，然后將溶栓導(dǎo)管留置于腸系膜上動脈，緩慢泵入尿激酶及抗凝藥物。血管仍未再通、患者癥狀仍未改善應(yīng)立即行外科手術(shù)治療。

1.3 療效評定標準 基本痊愈：治療后造影顯示阻塞血管完全再通(狹窄<30%)，患者腹痛癥狀消失，無陽性體征，無并發(fā)癥發(fā)生。顯著有效：治療后造影顯示阻塞血管部分再通(狹窄30%～70%)，患者腹痛緩解，陽性體征減輕或局限，無并發(fā)癥發(fā)生。無效：阻塞血管仍閉塞；患者腹痛未改善，腹膜刺激癥仍存在。惡化：腹痛進行性加重，出現(xiàn)腸道梗死或腦出血、血管破裂等并發(fā)癥，甚至死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療情況比較 試驗組中，8例成功置入支架，其中置入1枚支架6例；置入2枚支架2例；5例給予球囊擴張后，狹窄<30%，無需置入支架；5例取栓后，狹窄<30%，無需球囊擴張及支架置入。14例手術(shù)當(dāng)日腹痛消失，3例術(shù)后1周患者癥狀全部消失，隨訪半年無并發(fā)癥發(fā)生；1例術(shù)后仍腹痛進行性加重，開腹探查可見部分腸壞死，給予手術(shù)切除后痊愈。對照組中，取栓后無需溶栓5例，取栓后給予溶栓7例，4例因入口處血栓形成無法置入溶栓導(dǎo)管，短時間內(nèi)開通困難行外科血管內(nèi)膜剝脫術(shù)治療。其中1例在溶栓后第2天因顱內(nèi)出血死亡；隨訪5例雖然術(shù)后癥狀較前明顯緩解，但仍有慢性腹脹，飽食后腹痛，體重減輕。

2.2 2組患者治療后血管再通率比較 球囊擴張及支架置入組血管再通率94.44%，對照組血管再通率75%，球囊擴張及支架置入組血管再通率明顯高于對照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組血管再通率比較 例

注：與試驗組比較，*P<0.05

2.3 2組臨床治療效果比較 球囊擴張及支架置入組患者治療總顯效率為 88.89%；對照組患者治療總顯效率為68.75%；球囊擴張及支架置入組患者治療總顯效率明顯高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

3 討論

表2 2組患者臨床治療效果比較 例

注：與試驗組比較，*P<0.05

急性腸系膜上動脈栓塞在臨床上并不少見，并且有增多趨勢[3]，是一種極危重的急腹癥，其起病急驟，進展迅速，除動脈栓塞外還常繼發(fā)動脈血栓、血管痙攣等，腸道長時間缺血還將導(dǎo)致小腸壞死、腹膜炎等嚴重并發(fā)癥[4]，研究表明腸缺血的耐受時間為12 h[5]，及時確診和阻塞血管快速再通是治療腸系膜上動脈栓塞的關(guān)鍵，阻塞血管再通越早，預(yù)后則越好，主要包括經(jīng)導(dǎo)管灌注血管擴張劑、經(jīng)導(dǎo)管溶栓、動脈長鞘吸栓等技術(shù)[6]，如何在盡可能短的時間內(nèi)消除血栓恢復(fù)腸管血運是治療的關(guān)鍵。尋求最快捷、最安全的介入治療方法成為國內(nèi)外專家探討的一大難題。

急性腸系膜上動脈栓塞最常見的病因是由動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞及血栓形成所致[7]，栓子多為心源性陳舊性血栓，不能被溶栓藥物溶解。導(dǎo)管內(nèi)溶栓溶栓藥物直接作用于血栓，雖然比外周血管溶栓用藥少，出血的風(fēng)險降低，但溶栓藥物只能溶解新鮮血栓，費時也長。采用長鞘取栓只能消除血栓，而狹窄的血管又可能栓塞，患者可出現(xiàn)不同程度的慢性腸缺血。此研究采用取栓導(dǎo)管吸取新鮮血栓后，血管仍有狹窄，立即給予球囊擴張及支架置入術(shù)，可從根本上有效解決狹窄血管再通，快速恢復(fù)血流，減少腸壞死的發(fā)生機率；同時支架置入可減少因老年患者血管壁彈性差易出現(xiàn)的再狹窄或動脈夾層，減少慢性腸系膜上動脈缺血的發(fā)生。球囊擴張及支架置入術(shù)治療急性腸系膜上動脈栓塞，近期和遠期效果都優(yōu)于導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療，可有效提高患者的治愈率，降低慢性腸缺血的發(fā)生及復(fù)發(fā)的機會，提高了患者的生命質(zhì)量，具有臨床推廣應(yīng)用價值。

1 Bradbury AW,Brittenden J,MeBride K.et al.Mesenteric ischaemia:a multidisciplinary appuoach.Br J Surg，1995，82：1446-1459.

2 李選，歐陽強，蕭湘生.介入取栓術(shù)治療急性腸系膜上動脈栓塞臨床研究.介入放射學(xué)雜志，2006,15:206-207.

3 劉金朝，王東林，周文，陳廣禮.腸系膜上動脈栓塞的導(dǎo)管取栓溶栓治療.臨床放射學(xué)雜志，2009,28：991-993.

4 施勇，盧淑珍.急性腸系膜上動脈栓塞誤診2例報告.消化外科，2004,3：73-74.

5 Kieny R.Surgical therapy of acute mesenteric artery occlusion.Langen becks Arch Chir Suppl Verb Dtsch Ceschir,1990,134:303-307.

6 李選，曲文，謝敬霞.急性腸系膜上動脈栓塞的介入治療.中國微創(chuàng)外科雜志，2002，2:52-53.

7 Safioleas MC,Moulakakis KG,Papavassiliou VG,et al.Acute mesenteric ischaemia,a highly lethal disease with a devastating outcome.Vasa,2006,35:106-111.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.12.041

075000 河北省張家口市，河北北方學(xué)院附屬第三醫(yī)院介入科

R 572.3

A

1002-7386(2014)12-1847-02

2014-01-22)