消化道惡性腫瘤患者圍術期營養風險和營養支持方式的調查

黃倩 李媛媛 劉云風 張秀麗 李玉琴

·調查研究·

消化道惡性腫瘤患者圍術期營養風險和營養支持方式的調查

黃倩 李媛媛 劉云風 張秀麗 李玉琴

目的評估消化道惡性腫瘤患者營養風險的發生和手術前后營養方式的選擇。方法對212例腫瘤科住院患者，采用連續定點抽樣調查方法，抽樣完成營養風險篩查2002(NRS2002)，同時對患者圍術期的營養方式進行了調查比較。結果應用NRS2002篩查消化道惡性腫瘤患者營養風險的使用價值較高，尤其是胃癌患者營養風險率高達89.9%，而營養支持方式多選擇腸外營養PN,使用率達81.6%。結論NRS2002適用于消化道惡性腫瘤患者的營養風險篩查。消化道惡性腫瘤患者圍術期營養支持方式的選擇臨床存在不合理性。

消化道腫瘤；營養風險；支持方式；現狀調查

惡性腫瘤是目前嚴重威脅著人類健康的一類疾病，尤其消化道惡性腫瘤患者，是存在營養不足、營養風險的高發人群。而攝入不足、營養物質吸收代謝障礙和高代謝狀態是其營養不足的主要原因[1]，術前腸道準備、手術創傷應激、術后禁食、疼痛及發熱等因素又可加劇營養風險。有調查顯示晚期惡性腫瘤患者30%～85%出現惡液質，20%的患者直接死于惡液質。消化道惡性腫瘤患者較其他腫瘤更容易發生惡液質，特別是胃癌、賁門癌、食道癌尤其嚴重。本次調查我院消化道惡性腫瘤患者入院初存在營養風險，胃癌患者高達89.9%，因此，消化道惡性腫瘤患者圍術期的營養支持至關重要，應列為治療措施之一[2]。然而，在臨床上營養支持方式的選擇有待研究和商榷，故本調查消化道惡性腫瘤患者的營養風險以及營養支持方式的現狀，希望為廣大臨床醫務工作人員提供借鑒和參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用隨機取樣法，選取2011年9月至2012年8月在河北省滄州市中心醫院腫瘤科住院的消化道惡性腫瘤擬行手術治療患者212例。

1.2 入選與排除標準 (1)納入標準：①年齡18至80歲；②經病理檢查確診為消化道惡性腫瘤；③入院24 h以上者；④神志清無認知功能障礙和溝通障礙，取得患者知情同意。(2)排除標準：①同時合并消化道以外的腫瘤；②二次復發的消化道惡性腫瘤；③住院不足24 h接受治療的患者；④消化道惡性腫瘤伴有其他臟器功能衰竭的患者；⑤不愿接受本調查的患者。腫瘤分期標準：根據國際抗癌聯盟(UICC)和美國癌癥聯合委員會(AJCC)推薦的TNM分期系統確定為惡性腫瘤。

1.3 研究方法 采用連續定點抽樣調查方法，與患者入院第二天清晨空腹狀態下測量身高、體重、計算體重指數(BMI),調查患者近2周內進食量變化及近2個月內體重變化情況；同時進行實驗室的相關檢查，血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、三酰甘油(TG)和空腹血糖(GLU)等。

1.3.1 營養風險評估：采用中華醫學會腸外腸內營養分會指南推薦的歐洲腸外與腸內營養學會(ESPEN)在128個RCT證據基礎上制定的營養風險篩查2002(NRS 2002),根據營養狀況、疾病嚴重程度以及年齡三部分進行評分，評分之和≥3分即表示存在營養風險[3]。

1.3.2 營養支持狀況：采用查看病歷醫囑及詢問方式，調查患者住院期間內營養支持方式和內容，營養支持包括PN支持和腸內營養(EN)支持。PN采用20%中長鏈脂肪乳1 g·kg-1·d-1，復方氨基酸15-AA供給氨基酸1 g·kg-1·d-1，非氮熱量：130∶1，采用葡萄糖、胰島素、維生素及補充氯化鉀，并隨時監測患者血糖情況；EN支持，選用西安伊恩營養品有限公司的凱露俐勻粉，主要含低聚麥芽糊精、脫脂奶粉、乳清蛋白、全蛋粉、紅蘿卜、番茄、南瓜、菠菜、谷氨酰胺等，采取鼻胃管或鼻腸管管飼、口服營養液，每天每千克體重給予41.84 kJ熱量[4]。

1.4 統計學分析 數據錄入應用Eqidata 3.0,雙人雙錄入，應用SPSS 17.0統計軟件，描述性分析采用頻數、百分比方式表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象一般情況 212例患者均順利進行營養風險篩查，其中男130例(占61.3%)，平均年齡(58±12)歲，存在營養風險79例(60.8%)。女82例(占38.7%)，平均年齡(53±11)歲，存在營養風險37例(45.1%)。

2.2 營養風險與疾病種類的關系 212例中胃癌、賁門癌患者的營養風險存在率顯著高于其他類型患者，其次是食道癌、腸癌，肝癌患者的營養風險發生率相對低，分別為胃癌89.9%、賁門癌81.2%、食道癌70.4%、腸癌61.1%、胰腺癌58.3%、肝癌36.3%。不同類型的消化道惡性腫瘤患者營養風險發生率具有統計學意義(χ2=23.34,P< 0.01)。見表1。

表1 不同類型消化道腫瘤患者營養風險發生率 例

2.3 手術前后患者營養支持方式 212例消化道惡性腫瘤患者在手術前和手術后均采取了營養支持。在營養支持方式的選擇上單純PN支持173例，采用EN加PN支持39例，消化道惡性腫瘤患者圍術期營養方式選擇差異具有統計學意義(χ2=165.40，P<0.01)。見表2。

表2 手術前后患者營養支持方式比較 例

3 討論

3.1 消化道惡性腫瘤患者入院前發生營養風險率較高 消化道惡性腫瘤患者在我國發病率較高，病死率也居高不下[5],考慮胃腸道作為人體最重要的消化、吸收器官，在發生腫瘤后由于進食困難、消化吸收障礙、營養物質代謝障礙加之高代謝狀態[2]，致使其在入院之前已出現蛋白質—熱量失衡造成營養不足，根據患者入院24 h后所進行的營養風險評估更有力證明了這一點，特別是胃癌患者營養風險率高達89.9%，這不能不引起臨床醫務工作人員對消化道惡性腫瘤患者存在較大營養風險率的高度重視。

3.2 應重視消化道惡性腫瘤患者的營養支持 本調查顯示消化道惡性腫瘤患者入院前營養風險存在率很高，加之入院后手術前的胃腸道準備、手術后無法正常進食、手術創傷、疼痛不適以及發熱等高消耗狀態，會使其營養狀況進一步惡化，直接影響著患者的手術效果甚至生存質量，應給予營養支持[6]。營養支持的時間，應在營養風險評估后盡早應用，本調查中212例患者均給予了營養支持，圍手術期營養支持對患者術后的恢復、減少并發癥以及術后綜合治療意義重大。

3.3 消化道惡性腫瘤患者營養支持的方式 對消化道惡性腫瘤患者營養支持方式的選擇，本調查顯示臨床醫師多采取以PN為主，這主要受傳統治療經驗和習慣的影響，本調查212例患者中173例選擇了單純的PN營養支持方案占81.6%，PN+EN營養支持的39例占18.4%，而且EN營養支持的時間多在術后1周左右開始應用。這種圍手術期營養支持往往存在著不合理性，特別是在手術后3～5 d，如能盡早使用EN，不僅有助于促進患者胃腸道功能的恢復，還可以延緩葡萄糖在小腸的吸收，對改善和調節患者血糖非常有益。早期EN對胃腸道可能是個良性刺激，加快了患者胃腸道從抑制到完全恢復速度，同時也提高了患者的免疫功能。EN營養支持相對于PN營養支持而言，EN價格低廉，更符合機體的生理狀態，呼吁廣大臨床醫務人員應按照“當腸道有功能，且能完全使用時，應用它”的原則，作為胃腸道腫瘤患者術后首選的營養支持方式[7]。EN營養支持還有利于維持胃腸道黏膜細胞結構與功能的完整性，減少并發癥的發生，減少住院費用，縮短住院時間。

1 吳國豪.腫瘤病人的營養支持.中國實用外科雜志，2002 22:644-646.

2 黎介壽.圍手術營養支持的重要性.腸外與腸內營養，2006，13:129-131.

3 梁曉坤，揭彬，蔣朱明.營養風險理念解讀.中國臨床營養雜志，2007,15：167-170.

4 lochs H，Allison SP，Meier R，et al.introductory to The ESPEN guidelines on enteral nutrition:terminology,definitions and general topics.Clin Nutr，2006，25：180-186

5 韋碧柳，吳靈.食管癌細胞凋亡調控基因的研究進展.廣東醫學，2011,32：386-388.

6 中華醫學會主編.臨床診療指南—腸外腸內營養分冊(2008版).第1版.北京：人民衛生出版社，2009.47-51.

7 Kondrup J,Rasmussen HH,Hamberg O,et al.Nutrtional risk screening (NRS2002):a new wethod based On ana-nalysis of controlled clinical trials.Clin Nutr， 2003，22：32-336.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.12.051

061001 河北省滄州市中心醫院(黃倩)；河北省人民醫院(李媛媛)；河北省黃驊市人民醫院(劉云風、張秀麗、李玉琴)

R 151.42

A

1002-7386(2014)12-1869-02

2014-01-07)