階段改變模式在2型糖尿病患者自我血糖監測中的應用

龐旭哲 呂會新 劉素波 康麗娟 劉富德 胡亞萍

·護理研究·

階段改變模式在2型糖尿病患者自我血糖監測中的應用

龐旭哲 呂會新 劉素波 康麗娟 劉富德 胡亞萍

目的探討以階段改變模式為指導的健康教育在幫助2型糖尿病患者建立自我血糖監測行為中的作用。方法選擇門診110例2型糖尿病患者作為研究對象，隨機分干預組和對照組，每組55例。干預組接受與行為轉變階段相匹配的護理干預措施，對照組接受單純的血糖監測知識教育。結果干預后2組患者自我血糖監測行為比較，有統計學意義(P<0.05)，處理因素與隨訪時間存在交互效應，說明隨時間推進，2組干預效果差異顯著(P<0.05)，2組糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)達標率，干預組大于對照組(P<0.05)；低血糖發生率干預組小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論分階段改變模式對2型糖尿病患者建立自我血糖監測行為有促進作用，良好的自我血糖監測能有效地保障2型糖尿病患者血糖安全達標。

糖尿病，2型；健康教育；自我血糖監測

糖尿病是一種慢性終身性疾病，患者需要長期進行有效控制和治療。而自我血糖監測是糖尿病患者監測病情的重要手段。自我血糖監測依從性的高低與糖尿病的治療效果直接相關。因此，許多國內外機構發布的指南中均建議所有的糖尿病患者都應進行自我血糖監測[1]。但研究顯示，糖尿病患者的院外自我血糖監測現狀不容樂觀[2]。如何提高糖尿病患者自我監測血糖的依從性成為醫務人員需要解決的重大問題。階段性改變模式在改變糖尿病患者行為中取得了很好的效果[3]。該模式把行為改變的發生分成無意圖期、意圖期、準備期、行為期、維持期等5個階段[4]。針對處于不同階段患者采用與之相匹配的策略方法，多方引導，促進其行為發生形成與建立。本研究自2012年8月至2013年5月，將以階段改變模式為理論指導的干預教育應用于55例糖尿病患者的自我血糖監測中，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年8月至2013年5月在我科門診就診的110例2型糖尿病患者作為研究對象，納入標準：(1)2型糖尿病；(2)能用言語表達；(3)使用胰島素降糖，注射方案2次/d，時間≥5個月；(4)知情同意。排除標準：(1)單純飲食、藥物、強化胰島素治療者。(2)嚴重心、肺、腎等重要器官功能不全者。并用隨機數字法分為干預組和對照組，每組55例。干預組中，男39例，女16例；年齡45～65歲，平均年齡(53±5)歲。對照組中，男40例，女15例；年齡42～67歲，平均年齡(50±6)歲。2組一般資料具有可比性。

1.2 干預組 干預組由糖尿病專業醫生1名、糖尿病專科護士2名和剛參加工作的護理專業研究生2名共同組成。研究初期對參與研究小組成員就基本情況調查、隨診和干預教育方法進行統一培訓。糖尿病專業醫生和護士負責患者糖尿病知識的教育、護理干預和定期隨診；護理專業研究生負責隨訪通知和數據錄入。干預組患者接受與行為階段匹配的護理干預，干預教育時間為10周，隨訪為6個月。

1.2.1 前意圖、意圖兩個階段：護理干預2周。在這兩個階段主要向患者講述糖尿病的危害性與提高預防的重要性，以及進行自我血糖監測的必要性，提高患者進行自我管理、自我血糖監測的意識，促使其行為的改變。

1.2.2 準備階段：干預時間4周。幫助糖尿病患者發現自我血糖監測過程中的心理、行為等方面的障礙，正確進行利弊評估。便攜式血糖儀的操作，通過幻燈片講解、觀看錄像、一對一個體化示范教育等方法，來解除患者技術障礙，購買血糖儀。并通過訪談和家屬參與確定目標，開始進行血糖的自我監測。

1.2.3 行動期：干預時間4周。幫助患者制定血糖監測頻率，發放專用監測記錄本→回家執行血糖監測→門診定期隨訪行為評價→改進不正確行為→繼續回家實施。逐步使患者建立并養成自我監測血糖的良好行為。同時鼓勵患者家屬進行監督，以便更好地幫助患者進行改變。

1.2.4 維持期：隨診6個月。通過每月隨訪、監督，并針對不同情況給予指導和反饋。鼓勵、強化已建立的良好行為。

1.3 對照組 護理干預時間為6周，隨訪時間為6個月。要求完成血糖監測知識的學習教育和床旁血糖儀操作實踐。時間1次/周，30 min/次，共6周，教育后發放血糖監測日記。干預完成后進行隨訪，1次/月，共6次，隨訪具體方式與內容祥見下面的隨訪方法。

1.4 觀察指標 患者的自我血糖監測行為：包括每周定期規范監測血糖，記錄每次血糖監測值，感覺不舒服時，增加血糖次數。在干預后對兩組患者自我血糖監測執行情況進行隨訪。代謝指標包括：糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)達標率、低血糖發生率。

1.5 研究工具 自行設計患者基本情況調查表：包括姓名、性別、年齡、體重指數、學歷、醫療方式、收入、職業、HbA1c等內容。血糖監測日記用于患者自行登記每日進行血糖測定的實際情況和低血糖發生情況。

1.6 隨訪 1～5月對患者自我血糖監測的實踐情況進行隨訪。第6個月對患者自我血糖監測行為和HbA1c達標率等代謝指標進行隨訪。2組患者均為每月門診隨訪1次。隨訪前首先電話通知患者，形式以小組討論或座談會為主。對于不能參加者，通過上門走訪的方法以獲得有效資料。

2 結果

2.1 干預后2組自我血糖監測行為的隨訪情況 干預組有2例退出研究，失訪率為3.6%；對照組55例全部完成相關研究。第2～6月2組患者隨訪情況比較：自我血糖監測實踐行為差異有統計學意義(P<0.05)。同組組內比較：干預組自我血糖監測行為在干預后第4～6個月優于第1～3個月。對照組干預后第1、2個月優于第3～6個月，差異有統計學意義(P<0.05)。干預組自我血糖監測行為優于對照組(F=20.979，P<0.01)，2組差異有統計學意義；不同的隨訪時間與分組之間存在交互效應(F=81.505，P<0.01)，這說明隨著時間的延長，2組患者自我血糖監測行為差異顯著，干預組優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者干預后自我血糖監測行為隨訪情況比較 分,

注：*主效應統計量；#2組同一時間比較的統計量；△交互效應統計量

2.2 干預后2組患者代謝情況比較 干預后2組患者HbA1c進行比較，干預組患者達標率優于對照組(P<0.05)。干預組患者低血糖發生率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預后HbA1c達標率和低血糖發生率比較 例(%)

3 討論

階段性改變模式理論把行為的發生和改變分為5期，即無意圖期(我沒想過改變)、意圖期(我正打算改變，但依然不確定)、準備期(我正準備進行改變)、行動期(我正在改變)和維持期(我已改變了一些時候了)。前意圖、意圖階段通過對自我血糖監測必要性和重要性的講解，來激發出患者的自身潛能，使其逐步意識到：作為一名糖尿病患者，進行自我血糖監測是必需的。對處于準備期的患者，護理干預重點是幫助患者解決血糖監測方面存在的技術與知識問題，如：便攜式血糖儀的使用問題。一定要教會患者如何使用便攜式血糖儀，并確定其能熟練操作。可用示教與反示教的方法，以堅定患者開始實踐監測血糖行為的信心。行動期、維持期患者，關鍵護理干預是肯定、鼓勵患者的行為，并長期正性反饋，使行為堅持長久。如每月隨訪時在小組討論會上分享成就：血糖達標、無低血糖發生等。總之，針對患者在建立自我血糖監測行為漸進過程中的心理、行為特點，初步探索了與不同階段相匹配的干預措施，進行有效干預。幫助指導糖尿病患者逐步由前意圖階段、意圖階段過渡到準備行動階段、行動階段，最后進入維持階段，最終達到幫助患者建立起進行自我血糖監測良好行為的目的。

第2～6月2組的自我血糖監測行為之間差異有統計學意義(P<0.05)。同時，本研究對教育干預后6個月內患者的自我血糖監測行為做了動態調查跟蹤，并對調查結果進行重復測量方差分析，動態評價了干預因素在時間變化方面對研究結果的影響[5]。結果顯示：對照組的患者隨訪4個月后，患者自我血糖監測行為由15次/月，降至10次/月，而干預組在隨訪第3個月后，自我血糖監測行為由16次/月，開始不斷增加，并維持在≥24次/月的水平。2組間行為差異有統計學意義(P<0.05)。這就表明，以分階段改變理論為基礎的教育方法對幫助糖尿病患者培養、建立自我血糖監測行為效果顯著；而且行為效果不受時間推移的影響，具有良好的遠期效果。這與吳麗萍等[6]同類研究在足部自護行為的應用效果一致。也充分證明了以階段改變模式為指導制訂的干預方案對改善患者的自我血糖監測行為效果顯著，提高了患者依從性。

糖尿病患者自我血糖監測知識缺乏，對自我血糖監測的重要性認識嚴重不足，導致血糖監測依從性差[2]。糖尿病治療最重要的是控制慢性并發癥的發生，因此為降低糖尿病患者慢性并發癥的發生風險，需要嚴格控制患者的血糖。然而，嚴格控制血糖可能會增加糖尿病患者低血糖的發生率。而避免糖尿病患者嚴重低血糖發生的最有效手段就是加強患者的自我血糖監測[7]。在糖尿病治療中，通過良好的自我血糖監測，患者可以清楚地知道血糖升高和低血糖的發生情況，明確自己是否陷入危險區域，有助于及時指導藥物和生活方式的糾正。使自己遠離血糖危險區域，達到治療目標，延緩并發癥的發生。干預組通過培養、建立良好的自我血糖監測行為，改善代謝指標，提高HbA1c達標率，降低低血糖發生率。陳曉梅[8]研究發現良好的自我血糖監測行為對促進患者的代謝指標改善具有較好的效果。本研究也證實了這一效果；同時肯定了良好的自我血糖監測行為，在改善糖化血紅蛋白達標率和降低低血糖發生的中長期效果。

1 中華醫學會糖尿病分會.中國血糖監測臨床應用指南(2011年版).中國醫學前沿雜志(電子版)，2011，3：62-72.

2 程捷，萬斌，李雯霞，等.影響2型糖尿病患者血糖監測依從性相關因素調查分析.護士進修雜志，2012，27：1654-1656.

3 樓青青，徐玉斕，楊麗黎.階段改變模式在糖尿病患者行為改變中的應用.中華護理雜志，2007，42：420-421.

4 Prochaska JO,Diclement CC,Norcross JC.In search of how people change.AM Psychol,1992,47:1102-1114.

5 郭晉，胡良平，高輝.如何認識重復測量設計怎樣在藥物應用與監測研究中正確應用統計學(八).中國藥物應用與監測，2009，6：118-120.

6 吳麗萍，李亞潔，張綴琴.行為改變理論在2型糖尿病患者足部自護行為中的應用.中華護理雜志，2009，44：1086-1088.

7 中華醫學會糖尿病分會主編.中國2型糖尿病防治指南2010年版.北京：北京大學醫學出版社，2011.10-13.

8 陳曉梅.自我血糖監測對2型糖尿病患者血糖達標的影響.現代中西醫結合雜志，2012，21：732-733.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.12.064

項目來源:石家莊市科學技術研究與發展指導計劃項目(編號：121461393)

050011 河北省石家莊市第一醫院內分泌科

R 587.1

A

1002-7386(2014)12-1894-03

2013-12-30)