創傷評分對嚴重創傷患者傷情反應及急診救治效果的影響

沈黎文,魏薇萍,朱曉燕

(上海交通大學附屬第六人民醫院,上海,200233)

近年來，隨著高速公路的發展和機動車的逐漸普及，創傷的發生率逐漸增高，已經成為45歲以下成年人死亡的首要原因。尤其是嚴重創傷的患者，其受傷范圍廣、變化快、病情嚴重、并發癥多，是導致患者死亡最為重要的原因。提高嚴重創傷患者的救治成功率是目前創傷救治的關鍵。

快速、準確和規范地評估患者傷情嚴重程度，對診斷、救治及判斷預后等方面都具有重要意義。創傷評分是將受傷程度以量化方式予以表達，可對患者傷情、療效和預后結局進行評估和比較，已經成為創傷患者急診救治中不可或缺的環節[1]。本研究探討不同的創傷評分對嚴重創傷患者傷情和救治效果的反應情況，以期幫助實際工作中選擇更靈敏度、特異性及準確性的評分系統。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2011年12月—2014年1月收治的嚴重創傷患者100例，納入標準：所有患者傷前身體健康；ISS評分≥16; 符合急診創傷入院，傷后時間≤48 h; 家屬均簽署知情同意書。排除來診時死亡或因嚴重失血性休克或嚴重創傷于24 h內死亡者；排除合并有惡性腫瘤及其他器官嚴重疾病的患者。所有患者中男65例，女35例，年齡 18～77歲，平均(34.8±2.3)歲；損傷臟器數2～4個，平均(2.5±1.5)個；創傷類型有多發傷45例，顱腦損傷15例，胸部傷14例，腹部傷10例，骨盆傷10例，四肢傷8例；致傷原因包括交通傷50例，墜落傷21例，銳器傷14例，其他15例。按照急診急救效果的不同將患者分為存活組89例和死亡組11例。

1.2 創傷評分系統

患者入院后給予2005版損傷嚴重度評分(ISS)[2]、新損傷嚴重度記分(NISS)、1992年美國胸科醫師學會和危重病學會聯合會議提出的全身炎癥反應綜合征評分(SIRS)診斷標準、急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評分進行創傷評分，并計算患者的生存概率(SP)。SP計算包括創傷嚴重度特征評分(ASCOT)法和創傷與損傷嚴重度評分(TRISS)法，其中死亡組11例均符合SIRS診斷，存活組89例中70例符合SIRS診斷。

1.3 急救方法

由接診醫生做出病情判斷(根據創傷評分系統、GCS、意識、面癱、肢體功能、語言功能及生命體征等)，根據醫師的不同經驗開展治療和護理工作，遵循優先復蘇和穩定病情的原則，基本流程為初步判定病情、呼吸管理、循環管理、系統查體、采取維持患者生命體征平穩的各項護理措施[3]。明確診斷后由手術指證的患者立即進行手術。手術內容如下: ① 急診手術，主要針對開放性骨折和腹腔臟器損傷者; ② 緊急手術，主要控制大出血、解除窒息和引流張力性氣胸; ③ 限期手術，主要是針對脊髓損傷和未傷以及大血管閉合性骨折者，給與糾正酸堿平衡、電解質紊亂的治療，預防并控制感染、支持器官功能，待患者病情穩定后再實施手術。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 不同急診救治結果患者的觀察指標比較

存活組和死亡率在年齡、呼吸頻率方面無顯著差異(P>0.05),但存活組的手術次數、輸血量、脈搏少于死亡組，收縮壓高于死亡率，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同急救結果患者的觀察指標比較

2.2 創傷評分系統生存概率對急救效果的反應結果

存活組的ISS、NISS、SIRS、APACHEⅡ評分均低于死亡組，差異有統計學意義(P<0.05)。存活組的ASCOT、TRISS評分均高于死亡組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 創傷評分系統對急救效果的反應結果

2.3 SIRS評分與其他評分的相關性比較

SIRS總分值、SIRS項目數與臟器損傷數、ISS、NISS、APACHEⅡ評分均有顯著相關性(P<0.05)。SIRS與ISS、NISS、APACHEⅡ評分均有顯著相關性(P<0.05)，與臟器損傷數無顯著相關性(P>0.05)。見表3。

表3 SIRS評分與其他評分的相關性比較

3 討 論

創傷是一種機械性損傷，是由多種因子造成人體結構的連續性損害，創傷在中國是僅次于心臟病、腫瘤和腦血管疾病的第4位死亡因素。嚴重創傷是創傷中比較嚴重的類型，可涉及心、腦、肺、腎等重要器官而危及生命[4]。據統計，因創傷而死亡的患者50%死于現場，30%死于創傷早期，20%死于創傷后并發癥。創傷后的60 min是患者急救的黃金時間，但中國的院前急救體系尚不完善，因此在急診科進行及時而有效的救治顯得十分重要。創傷評分是根據機體創傷后在呼吸、循環和中樞神經系統的反應，將患者的生理指標、解剖指標等傷情嚴重程度參數轉化為一組數字，幫助臨床工作者判斷傷情嚴重程度，對正確診斷、指導進行合理治療、預測傷員結局具有重要的現實意義[5]。

經過40年的發展，目前存在多種創傷嚴重程度評分及結局預測系統，可分為解剖學評價方法、生理學評價方法和綜合評價方法[6]。其中解剖學常見的評價方法主要有ISS、NISS；生理學評價方法APACHEⅡ評分；綜合評價方法有ASCOT和TRISS評分。ISS是迄今為止應用最廣的院內創傷評分系統，可有效預測傷員的存活率。有研究[7]顯示，ISS評分<12的患者，生理變化小，存活率較大，可達95%以上。但該評分系統未考慮生理因素，不能反映年齡、健康狀況對預后的影響，不能反映分值相同但傷情不同的實際差異。NISS提高了ISS的準確度，而且計算方法更簡便，但其特異性低，尚未能克服ISS評分系統的缺點。APACHEⅡ評分是目前臨床最為常用的危重病評分體系，主要反映患者的生理狀況，可以評定患者病情，依預計公式可計算出患者的預計病死率[8]。結果顯示，存活組的ISS、NISS、APACHE Ⅱ評分均低于死亡組，差異有統計學意義(P<0.05)。這提示以上指標對嚴重創傷患者進行傷情評估和結局預測比較準確、可靠。

ISS、NISS、APACHEⅡ評分系統都有其自身優點和不足。為提高創傷評分的科學性，通過不斷的臨床實踐將解剖、生理等參數結合，從而提出了對患者生存可能性的多因素預測-ASCOT和TRISS評分。結果顯示，存活組的ASCOT、TRISS評分均高于死亡組，差異有統計學意義(P<0.05)。SIRS是多器官功能障礙綜合征的發生發展的必然過程和基石，對多發性嚴重創傷患者運用實施SIRS評分，對掌握患者傷情、評估預后、實施干預治療也有重要價值[9]。結果還顯示，存活組的SIRS評分低于死亡組，且SIRS總分值、SIRS項目數與臟器損傷數、ISS、NISS、APACHEⅡ評分均有顯著相關性(P<0.05)。SIRS評分結果對嚴重多發傷患者可提供病理生理變化的信息，評估全身炎癥反應局危性，對于科學防治MODS有重要價值[10]。

綜上所述，創傷評分可反映嚴重創傷患者的病情嚴重程度，預示患者的預后，觀察各創傷評分指標的差異對于準確、可靠地對創傷患者進行傷情評估和結局預測具有重要價值。

[1]裴輝,羅志毅,劉保池.四種院前創傷評分對急診創傷患者的評估研究[J].中華臨床醫師雜志: 電子版,2011,5(15): 4396.

[2]屈紀富,文亮,劉明華,等.創傷評分系統在嚴重創傷患者傷情評估中的應用初探[J].生物醫學工程與臨床,2011,15(3): 243.

[3]顧彬.創傷評分法在嚴重創傷患者急診救治中的應用[J].中國全科醫學,2010,13(15): 1672.

[4]趙小斐,張紅娟,李冬梅,等.急救護理流程在嚴重多發傷患者急救中的應用[J].齊魯護理雜志,2011,17(15): 36.

[5]唐月紅,王新.創傷評分系統在急救護理評估中的應用進展[J].護理研究,2013,27(33): 3718.

[6]陳曉,蘇佳燦.創傷評分系統研究進展[J].中華臨床醫師雜志: 電子版,2010,4(10): 1958.

[7]Loh S A,Rockmn C B,Chung C,et al.Existing trauma and critical care scoring systems under estimate mortality among vasculartrauma patients[J].J Vasc Surg,2011,53(2): 359.

[8]陳捷,黃淑芬,程小蕓,等.APACHE Ⅱ評分在嚴重創傷骨科患者的評估及分級護理中的應用[J].創傷外科雜志,2012,14(5): 465.

[9]李建強,張國棟.嚴重創傷引起全身炎癥反應綜合征及傷情評分在預后的價值[J].中國臨床實用醫學,2008,2(10): 64.

[10]徐建國,潘婭靜,趙潔.嚴重創傷患者SIRS評分與MODS相關性分析[J].重慶醫學,2008,37(24): 2759.