進展期胃癌術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)對免疫功能和腸功能恢復的影響

刁紅亮,佟簫兵,吳 鵬,代玉柱,魏 立

(新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市中心醫(yī)院 急救中心外科,新疆 克拉瑪依,834000)

進展期胃癌患者常常伴有營養(yǎng)不良和免疫功能低下，圍術期胃癌患者不能正常進食，加之出血、腫瘤消耗、禁食水及手術造成的創(chuàng)傷和應激又進一步加重營養(yǎng)不良，導致機體免疫力進一步下降，腸屏障結構和功能受損[1]。圍術期營養(yǎng)被認為可以降低術后并發(fā)癥的發(fā)病率。本研究探討進展期胃癌患者術后的營養(yǎng)支持方式，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本科2009年1月—2011年12收治的行胃癌根治性手術的進展期胃癌患者44例。納入標準: ① 術前均經(jīng)胃鏡、病理、上消化道鋇餐、CT、核磁共振等檢查確診進展期胃癌; ② 行根治性胃癌手術者。排除標準: ① 早期胃癌或晚期胃癌; ② 合并有代謝性疾病; ③ 接受過化療激素或免疫治療者。將上述患者按入院順序分為觀察組(給予術后早期腸內(nèi)營養(yǎng))22例和對照組(給予全腸外營養(yǎng))20例。觀察組中男12例，女10例，年齡46～78歲，平均62.2歲；對照組中男11例，女9例，年齡40～80歲，平均61.8歲。2組患者年齡、性別、腫瘤分期、手術方式、手術時間比較無顯著差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

觀察組胃癌根治術完畢后，術中將華瑞公司生產(chǎn)的空腸營養(yǎng)管放置Treiz韌帶下20 cm的空腸內(nèi)，遠端自腹壁戳孔提出腹外固定。術后第1天由營養(yǎng)管先試泵入0.9%的溫氯化鈉注射液250 mL,無不適后泵入腸內(nèi)營養(yǎng)劑，制劑選用瑞素(華瑞公司生產(chǎn))，熱量為102.5 KJ[24.5 kcal/(kg·d)],氮量為0.16 g/(kg·d)。瑞素1∶1稀釋液由腸內(nèi)營養(yǎng)管滴入，速度為40 mL/h。初始階段熱量與液體量不足，由預置的深靜脈插管給予腸外營養(yǎng)補充，觀察若患者無不適，逐漸過渡到完全腸內(nèi)營養(yǎng)。待腸功能恢復后經(jīng)口進少量流汁、半流汁飲食，增加口服量，逐漸過渡到完全由經(jīng)口營養(yǎng)支持。

對照組術后行標準全腸外營養(yǎng)支持，熱量與腸內(nèi)營養(yǎng)組基本相同，水溶性維生素用水樂維他，脂溶性維生素用維他利匹特，微量元素用安達美(以上均由華瑞公司生產(chǎn))。胰島素及葡萄糖常規(guī)按1∶5添加配成3 L袋，經(jīng)外周靜脈深靜脈置管(PICC)或鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈輸入。腸功能恢復后經(jīng)口進少量流汁、半流汁飲食，增加口服量，逐漸過渡到完全由經(jīng)口營養(yǎng)支持。

1.3 檢測指標

分別于術前和術后第1、8天清晨空腹抽患者外周血，檢測免疫球蛋白G、免疫球蛋白A值，用流式細胞儀測定T細胞亞群指標，包括CD4、CD8、CD4/CD8。腸鳴音恢復時間為手術結束時間至可聞及腸鳴音時間差值，患者肛門排氣時間為手術結束時間至患者首次排氣或排便時間差值。

2 結 果

2組患者術前免疫指標無顯著差異(P>0.05)。術后第1天，2組患者免疫球蛋白G、免疫球蛋白A、CD4、CD8、CD4/CD8值均較術前1 d明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組術后第8天免疫球蛋白G、免疫球蛋白A、CD4、CD8、CD4/CD8值均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

觀察組腸鳴音恢復時間和肛門排氣時間分別為(51.5±8.2) h和(72.3±7.2) h,均顯著短于對照組的(63.7±8.6) h和(82.5±7.5) h,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組部分患者腸內(nèi)營養(yǎng)開始時出現(xiàn)惡心、腹痛、腹瀉等不適(17%)，程度輕微，對癥處理后癥狀消失，耐受性良好。對照組并發(fā)癥為深靜脈導管堵塞、感染、發(fā)熱和血糖及電解質(zhì)紊亂等，給予調(diào)整或重置深靜脈導管，調(diào)整胰島素比例和糾正電解質(zhì)痊愈。2組患者治療中未發(fā)生死亡或嚴重并發(fā)癥，均痊愈出院。

表1 2組免疫指標變化比較

3 討 論

進展期胃癌患者由于腫瘤消耗、梗阻、出血、攝入不足以及精神壓抑等原因，術前已經(jīng)存在不同程度的營養(yǎng)不良和免疫功能受損，術后機體處于營養(yǎng)攝入不足和高分解代謝狀態(tài)，免疫功能受損加重，腸功能恢復遲緩，影響患者的術后恢復和預后。

進展期胃癌中快速增長的腫瘤細胞對機體防御能力產(chǎn)生特異性或非特異性免疫抑制，常伴有免疫應答的減弱[2]。有研究[3]顯示手術后機體免疫防御機制的損害迅速發(fā)生，術后常規(guī)的靜脈營養(yǎng)支持，不足以滿足和刺激機體的細胞免疫和體液免疫應答迅速恢復，不能逆轉(zhuǎn)手術創(chuàng)傷所造成的分解代謝和免疫抑制狀態(tài)。近年來越來越多的研究[4]表明，長期的PN可導致腸黏膜萎縮，腸道微生態(tài)紊亂，腸道功能異常，免疫系統(tǒng)損傷,而腸內(nèi)營養(yǎng)有利于保持腸黏膜的結構和功能的完整性，從而維持腸黏膜的屏障功能[5]。有研究[6]表明，胃癌術后早期(24 h后)，小腸巳恢復蠕動，此時若患者血流動力學穩(wěn)定，并有適當?shù)哪c內(nèi)輸注途徑時，早期腸內(nèi)營養(yǎng)的實施是完全可行的。作者術后第1天由術中預置的空腸營養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，結果顯示經(jīng)過7 d的腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)支持后，患者免疫球蛋白G、免疫球蛋白A、CD4、CD8、CD4/CD8值基本恢復到術前水平。觀察組術后第8天免疫球蛋白G、免疫球蛋白A、CD4、CD8、CD4/CD8值均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明術后通過早期腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，機體的免疫功能均得到不同程度的恢復，但早期腸內(nèi)營養(yǎng)改善機體的免疫功能效果更明顯。

本研究結果還顯示，通過術中放置的空腸營養(yǎng)管，術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以促進術后腸功能的早期恢復。觀察組患者術后肛門恢復排氣、排便時間較對照組明顯縮短，究其原因為: ① 早期腸內(nèi)營養(yǎng)保護了腸道的屏障功能，能夠減少膽汁流失，腸內(nèi)營養(yǎng)含有靜脈營養(yǎng)沒有的纖維素，能刺激腸蠕動，還能刺激結腸中水、電解質(zhì)的重吸收，促進腸功能恢復[7]; ② 胃癌手術后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)，可以保護腸黏膜的結構和功能，刺激胃腸激素分泌，降低高分解代謝，提高機體免疫功能[8]。

[1]Correia M I,Aiaffa W T,Da Silva A L,et al,Risk factor of malnutrition in patients undergoing gastroenterological andhernia surgeryl an analysis of 374 patients[J].Nutr Hosp,2001,16: 59.

[2]S.H.Choi,Eun Joo Chung,Dae Yong Whang,et al.Alteration of signal-transducing molecules in tumor-infiltrating lymphocytes and peripheral blood T lymphocytes from human colorectal carcinoma patients[J].CancerImmunology,1998,45(6): 299.

[3]Brags M,Gianotti L,Vignali A,et a1.Immunonutrition in gastric cancer surgical patients[J].Nutrition,1998,14(11/12): 831.

[4]Hermsen JL,Sano Y,Kudsk KA.Food fight! Parenteral nutrition,enteral stimulation and gut-derived mucosal immunity [J].Langenbecks Arch Surg,2009,394(1): 17.

[5]D.Radrizzani,G.Bertolini,R.Facchini,et al.Early enteral immunonutrition vs.parenteral nutrition in critically ill patients without severe sepsis: arandomized clinical trial[J],Intensive Care Medicine,2006,32(8):1191.

[6]秦環(huán)龍,吳肇漢.腸內(nèi)營養(yǎng)在外科臨床中的應用[J].腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng),2000,7(2): 119.

[7]吳河水.肝功能不良的病人手術后早期腸道內(nèi)營養(yǎng)療效及安全性研究[J].中國實用外科雜志,2000,20(1): 51.

[8]Heslin M J,Latkany L,Leung D,et al.A prospective randomized trial of early feeding after resection of upper gastrointestinal malignancy[J].Ann Surg,1997,226(4): 567.