全身麻醉與腰硬聯合麻醉對老年患者術后認知功能的影響分析

李 睿

(湖北省十堰市竹山縣人民醫院 麻醉科,湖北 十堰,442224)

術后認知功能障礙(POCD)屬于輕度神經認知功能紊亂，臨床以認知能力異常、記憶受損、焦慮、人格改變、精神錯亂為主要表現[1]。雖然外科手術技術日益精進，但術后認知功能障礙發生率并未明顯減少，尤其老年患者發病率較高。其發生不利于當前疾病的恢復治療，而且對患者的正常生活造成諸多不便[2]。目前POCD發病機制尚不十分清楚，但有研究顯示，手術和麻醉等因素能誘發或加重神經認知功能紊亂。本文探討全身麻醉和腰硬聯合麻醉對老年患者術后認知功能的影響，以便為手術選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月—2013年1月在本院進行非心臟手術的老年患者80例，按隨機對照原則分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組男23例，女17例，年齡61～75歲，平均年齡(65.7±2.5)，手術部位：胸部10例，腹部19列，四肢9例，頭部2例。對照組男25例，女15例，年齡62～77歲，平均年齡(64.5±2.8); 手術部位：胸部11例，腹部20例，四肢7例，頭部2例。對照組所有患者均無腰部感染、腰椎嚴重畸形及有氣管插管困難者。2組患者在年齡、性別、手術部位等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 麻醉方法

1.2.1 對照組：采用全身麻醉。麻醉誘導靜注芬太尼4 μg/kg、異丙酚2 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg,待患者肌肉松弛后行氣管插管，然后連接麻醉機，吸入胺氟醚維持麻醉，并視情況增加芬太尼。術后行經靜脈自控鎮痛：舒芬太尼100 μg和氯諾昔康40 mg,加生理鹽水至100 mL,負荷量5 mL,連續量2 mL,患者自控量2 mL,鎖定10 min[3]。

1.2.2 觀察組：采用腰硬聯合麻醉。采用單點穿刺法，選擇L3～L4間隙進針，確認刺針進入外膜內腔后，取25 G筆針式腰穿針通過硬膜外穿刺針入蛛網膜下腔，見到腦脊液后注入布比卡因5～15 mg,拔出腰麻針，向頭端插入硬膜外導管3 cm,患者平臥后根據手術需要調控麻醉平面，保持在T8以下。根據手術時間，通過硬膜外導管注入2%利多卡因。術后行硬膜外自控鎮痛泵鎮痛。加生理鹽水至200 mL,負荷量5 mL,連續量3 mL,患者自控量2 mL,鎖定10 min[4]。

1.3 評價指標

記錄2組患者手術前，術后3、6、24 h采用MMSE評分法評估患者的精神狀態，比較2組患者POCD發生率、麻醉藥用量及術后疾病恢復時間。MMSE即簡易智力狀況檢查法是癡呆篩查的首選方法，該表簡單易行，主要包括：時間定向力，地點定向力，即刻記憶，注意力及計算力，延遲記憶，語言，視空間。MMSE評分較高、POCD發生率較低、麻醉藥用量較少、術后恢復時間較短者，說明所采取的麻醉方法并發癥少、安全系數高。

2 結 果

2.1 2組患者MMSE評分比較

麻醉前2組MMSE評分比較差異無統計學意義(P>0.05),術后72 h相較于麻醉前無明顯變化。術后3、6、24 h相比麻醉前均顯著降低(P<0.05)。2組間各個時段相比較，觀察組MMSE評分均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者MMSE評分比較

2.2 2組患者POCD發生率比較

觀察組采取腰硬聯合麻醉術后3 h發生率為25.0%,術后6 h更低為7.5%; 而對照組發生率分別為47.5%、20.0%,明顯高于觀察組。見表2。

2.3 2組患者麻醉藥劑量及術后恢復時間比較

2組患者使用芬太尼和異丙酚的劑量比較差異無統計學意義(P>0.05)。從出院時間及觀察后得知，觀察組患者術后疾病恢復時間明顯快于對照組。見表3。

表2 2組患者POCD發生率比較 %

表3 2組患者麻醉藥劑量及術后恢復時間比較

3 討 論

國內外很多專家就腰硬聯合麻醉和全身麻醉對患者術后認知功能的影響存在很多爭議，并提出POCD的概念，認為POCD是多種因素共同作用影響而產生的[5]。大量事實證明，老年患者術后早期出現認知功能障礙十分常見，表現為輕度的神經紊亂、焦慮、人格變形和記憶力衰退等問題[6]。研究表明，麻醉藥物可影響患者術后的認知功能。陸利君[7]研究報道，硬膜外麻醉和全身麻醉與老年患者術后發生認知功能障礙有關，其中全身麻醉的影響更大，更容易誘發認知功能障礙。

MMSE是鑒別術后認知能力障礙的簡便、有效的方法[8]。本研究顯示，觀察組與對照組術前MMSE評分差異無統計意義(P>0.05)。觀察組和對照組72 h后與術前相比均無明顯變化，而術后3、6、24 h與術前相比明顯降低。結果表明，麻醉是誘發POCD的危險因素之一。術后3、6、24 h觀察組MMSE評分均高于對照組，術后3 h觀察組和對照組的POCD發生率分別為30.0%、40.75%，術后6 h發生率分別為7.5%、20.0%,差異均具有統計意義(P<0.05)。術后疾病恢復時間觀察組為(18.56±1.98) d,對照組為(25.31±2.35) d,差異有統計學意義(P<0.05)。手術階段觀察組和對照組的麻醉藥使用劑量差異無統計意義(P>0.05),結果表明腰硬聯合麻醉相比于全身麻醉對老年患者術后認知功能影響較輕,POCD發生率低，術后疾病恢復時間較短，而且不增加麻醉藥物使用量，是適合老年患者的麻醉方法。

麻醉藥物除改變患者的意識，還會干擾正常生理功能，如心率、血壓、呼吸等[9]。雖然目前麻醉技術和麻醉藥物已有了很大發展，但全身麻醉對循環系統和呼吸系統的影響仍不可避免。麻醉藥物的用量和用法不當會對患者造成一些不必要的傷害。腰硬聯合麻醉的優點在于簡便易行、對患者整體生理功能影響較小，因而安全性較大。

[1]許正才,張德志.不同麻醉方法對老年患者術后認知功能的影響[J].臨床麻醉學雜志,2012,6(50): 98.

[2]周子榮,汪英春.腰硬聯合麻醉在80歲以上高危老年病人骨科手術的應用[J].臨床麻醉學雜志,2008,24: 40.

[3]潘麗鋒,王東俊,李軍.不同麻醉和鎮痛方法對老年患者非心臟手術后早期認知功能的影響[J].北京大學校報: 醫學版,2006: 5.

[4]朱洗非,李朝陽.芬太尼控制性降壓對老年患者術后認知功能的影響[J].山東醫藥雜志,2011,51(19).

[5]姜曉陽,張新疆,劉延超,等.兩種麻醉方法對老年患者術后認知功能的影響[J].地方病通報,2010,25(1): 78.

[6]張亞坤.老年患者手術全靜脈麻醉與靜吸復合麻醉對于術后認知功能的對比研究[J].中國傷殘醫學,2011,19(3): 51.

[7]陸利君.不同麻醉方法對老年患者術后認知功能的影響[J].白求恩軍醫學院學報,2011,9(8): 260.

[8]陳彬,周代偉.腰硬聯合麻醉和全麻對老年患者術后早期認知功能影響的對比研究[J].2011,13(2): 245.

[9]劉清仁,肖英.腰麻-硬模外聯合麻醉側入法在老年患者中的應用[J].當代醫學,2011,13(34): 58.