臨床護(hù)理路徑結(jié)合PDCA循環(huán)在彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤化療患者中的應(yīng)用

黃 勝, 許容芳, 姚 丹

(江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院 內(nèi)科, 江蘇 南通, 226361)

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)為B細(xì)胞起源的、有大的腫瘤細(xì)胞、具有侵襲性臨床表現(xiàn)的惡性淋巴瘤[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，50%的患者通過正規(guī)治療可以治愈，其中高效力化療是最常見的一種治療方法，但根據(jù)病情患者通常需要完成多次療程。DLBCL由于治療時間長、療程中產(chǎn)生的不適或不良反應(yīng)，給患者和家庭造成了嚴(yán)重影響，一直是淋巴瘤治療研究的重點(diǎn)對象。為了進(jìn)一步探討和規(guī)范護(hù)理過程、加強(qiáng)護(hù)理安全、降低化療不良反應(yīng)發(fā)生率、改善患者生命質(zhì)量[2], 本科于2012年分階段、分步驟實(shí)施了DLBCL化療臨床護(hù)理路徑(CNP)管理，取得了一定的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本科2010年1月—2013年12月住院首次行化療的DLBCL患者共160例，其中2010年1月—2012年6月80例患者設(shè)為對照組，男49例，女31例，年齡32～70歲，中位年齡57歲；2012年7月—2013年12月80例患者為實(shí)驗(yàn)組，男46例，女34例，年齡31～70歲，中位年齡59歲。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)病理學(xué)確診，第一診斷為DLBCL的患者; ② 意識清楚，診斷知情及對本項(xiàng)研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 有理解或閱讀障礙者; ② 合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)病變、并發(fā)癥，無法行化療者。所有化療患者的化驗(yàn)結(jié)果和個人基本狀況均符合化療要求，化療方案為R-CHOP、CHOP。2組患者在年齡、性別、治療方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組干預(yù)方法：對照組實(shí)施淋巴瘤化療常規(guī)工作模式。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組干預(yù)方法：實(shí)驗(yàn)組實(shí)施CNP結(jié)合PDCA循環(huán)管理。制訂計(jì)劃(P：plan): 根據(jù)DLBCL的特點(diǎn)，參照DLBCL護(hù)理常規(guī)，結(jié)合化療方案、由本科醫(yī)護(hù)人員共同建立DLBCL標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理路徑計(jì)劃單，分為入院當(dāng)日、化療前、化療中、化療后、出院5個階段。護(hù)理內(nèi)容主要包括評估、檢查、宣教、治療、病情觀察、護(hù)理措施、飲食、活動。執(zhí)行(D：do): ① 入院當(dāng)日，責(zé)任護(hù)士接待納入DLBCL臨床路徑管理的患者，行入院宣教，指導(dǎo)完善常規(guī)檢查，骨髓穿刺或淋巴結(jié)活檢患者進(jìn)入特殊檢查路徑；收集資料完成護(hù)理評估，衛(wèi)生處置，告知護(hù)理路徑計(jì)劃的目的和意義; ② 化療前，查看各項(xiàng)檢查結(jié)果，確認(rèn)化療醫(yī)囑及知情同意書，給予DLBCL和化療相關(guān)知識指導(dǎo)，協(xié)助患者口服潑尼松；藥物輸入途徑的評估和選擇; ③ 化療中，正確核對和執(zhí)行化療方案，熟悉藥物性質(zhì)，檢查配置后的藥物質(zhì)量, 0.5～1 h巡視1次；靜脈維護(hù)，防止藥物外滲；水化；心理支持；參照化療藥物的毒副作用分級(WHO)標(biāo)準(zhǔn)[3]觀察化療反應(yīng)；落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理項(xiàng)目; ④ 化療后，協(xié)助血常規(guī)檢查及病情觀察；飲食與休息；康復(fù)鍛煉; ⑤ 出院，辦理出院手續(xù)及出院指導(dǎo)，發(fā)放聯(lián)系卡，建立信息檔案并及時回訪，了解患者情況及健康指導(dǎo)、咨詢、預(yù)約等延伸服務(wù)。檢查(C：check): ① 成立臨床路徑管理小組和實(shí)施小組，根據(jù)路徑管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，管理小組成員主要負(fù)責(zé)對醫(yī)護(hù)人員的有關(guān)路徑管理、DLBCL相關(guān)知識等評價，對實(shí)施過程質(zhì)量進(jìn)行不定期抽查，每季度匯總評價、分析; ② 實(shí)施小組成員每日每班嚴(yán)格按照CNP程序執(zhí)行護(hù)理。責(zé)任組長及時核實(shí)下級護(hù)理人員護(hù)理措施的落實(shí)情況，每天和護(hù)士長、床位醫(yī)生共同參與CNP的評價。評價內(nèi)容包括健康教育的落實(shí)、化療并發(fā)癥、滿意度等。處理(A：action)：路徑管理人員通過評價并及時聽取醫(yī)護(hù)、患者及家屬建議，查找根本原因，解決相關(guān)問題，不斷修訂路徑文本、充實(shí)路徑內(nèi)容，進(jìn)入下個PDCA循環(huán)，保證CNP執(zhí)行過程的有針對性、連貫性、有效性。

1.3 觀察指標(biāo)

① 患者健康教育知曉度：采用本院內(nèi)科自行設(shè)計(jì)的患者健康教育知識問卷，內(nèi)容主要包括: DLBCL的基本知識、治療期間的飲食、休息、藥物反應(yīng)及處理、PICC導(dǎo)管維護(hù)、隨訪等，共20題，總分為60分，分?jǐn)?shù)越高說明患者認(rèn)知水平越高。問卷?xiàng)l目一致性信度為0.894，內(nèi)容效度為0.901，重復(fù)效度為0.915; ② 對護(hù)理工作滿意度：采用本院自制的滿意度調(diào)查表，包括20個條目，分滿意、較滿意、不滿意，分別計(jì)分3、2、1，總分為20～60分，分?jǐn)?shù)越高表示越滿意。以上問卷表在患者出院時發(fā)放，由患者獨(dú)立完成，現(xiàn)場回收; ③ 統(tǒng)計(jì)2組患者在治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況和平均住院日。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者健康教育知識知曉度、滿意度、平均住院日比較

實(shí)施CNP結(jié)合PDCA循環(huán)管理后，實(shí)驗(yàn)組患者健康知識得分、滿意度得分均高于對照組，平均住院日則少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者知識知曉度、滿意度、平均住院時間

2.2 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

實(shí)驗(yàn)組患者發(fā)生靜脈炎20例、胃腸道反應(yīng)36例、骨髓抑制56例，對照組發(fā)生靜脈炎35例、胃腸道反應(yīng)55例、骨髓抑制70例。結(jié)果顯示，實(shí)施CNP結(jié)合PDCA循環(huán)管理后，實(shí)驗(yàn)組患者化療不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組。

3 討 論

CNP的實(shí)施密切了護(hù)患關(guān)系，提高了患者滿意度。有研究[4]顯示，CNP的實(shí)施使護(hù)士由被動護(hù)理變?yōu)橹鲃幼o(hù)理，同時可促進(jìn)患者及家屬參與護(hù)理過程，加強(qiáng)了護(hù)患有效溝通。本研究DLBCL護(hù)理路徑實(shí)施過程中，以患者為中心，合理安排患者的診療過程，提供了全面、主動、關(guān)懷式護(hù)理，尊重患者，操作前后充分履行告知義務(wù)，提供詳細(xì)的DLBCL健康教育內(nèi)容，采取了多種不同的宣教方式，滿足了患者對疾病知識和自我護(hù)理信息的需求，增加了依從性[5]。同時, CNP的實(shí)施使各項(xiàng)工作計(jì)劃有順序，減少了偏差和盲目性，縮短了患者住院天數(shù)，提高了工作效率。表1結(jié)果顯示，實(shí)施CNP后患者平均住院日少于實(shí)施前，健康知識得分及滿意度均高于實(shí)施前，說明對于DLBCL化療患者，實(shí)施CNP能有效提高患者滿意度。CNP的工作模式提高了護(hù)理專業(yè)品質(zhì)。CPN的實(shí)施加強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)成員之間的合作，充分發(fā)揮了護(hù)理人員的自身價值[6]。責(zé)任護(hù)士根據(jù)路徑單內(nèi)容，針對患者的不同治療時段，預(yù)見性采取干預(yù)措施?；熐?，護(hù)理人員重點(diǎn)幫助患者盡快適應(yīng)環(huán)境、了解疾病的一般知識，以配合治療，并針對DLBCL疾病特點(diǎn)，協(xié)助患者保持個人衛(wèi)生、嚴(yán)格無菌操作、做好病室空氣、物品消毒，淋巴結(jié)穿刺及破潰等處理。治療期間，將常見的不良反應(yīng)根據(jù)化療藥物的毒副作用分級(WHO)標(biāo)準(zhǔn)納入病情觀察的重點(diǎn)，使護(hù)士在執(zhí)行過程中更具體化、數(shù)字化、專業(yè)化地進(jìn)行評估，早期正確發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，及時采取干預(yù)措施?；熀笃?，加強(qiáng)自我護(hù)理行為的指導(dǎo)。由于對患者及家屬的宣教到位、配合默契，患者化療反應(yīng)明顯減輕，與曾敏[7]研究一致，DLBCL的CNP實(shí)施豐富了?？谱o(hù)理內(nèi)容，提高了患者的舒適度和安全性。CNP結(jié)合PDCA循環(huán)管理提升了護(hù)理質(zhì)量。有研究[8]顯示，醫(yī)護(hù)治一體化模式能有效提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。針對DLBCL患者存在個體差異、治療風(fēng)險高、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識不斷發(fā)展等因素，DLBCL管理小組通過制定CNP規(guī)范護(hù)理流程、不定期邀請臨床專家對DLBCL相關(guān)知識進(jìn)行培訓(xùn)、醫(yī)護(hù)聯(lián)合路徑查房、特殊案例進(jìn)行多學(xué)科討論等形式，提高專業(yè)知識水平，保證了工作的一致性。同時，PDCA循環(huán)又是一個實(shí)用性很強(qiáng)的管理工具[9]。本研究路徑的實(shí)施過程中，通過不斷評價和改進(jìn)，增強(qiáng)了全體工作人員的質(zhì)量意識和責(zé)任感，人人參與質(zhì)量管理，實(shí)施小組成員完成環(huán)節(jié)質(zhì)控，管理小組成員完成終末質(zhì)控，使護(hù)理質(zhì)量得到了有力保證，提升了護(hù)理質(zhì)量。臨床護(hù)理路徑是一種科學(xué)的醫(yī)療護(hù)理工作模式[10]，在更注重完善醫(yī)療服務(wù)之外，還在心理、生理、社會支持等方面促進(jìn)患者康復(fù)[11]，同時也是一種工作量表[12]，其目的是提高護(hù)理質(zhì)量。本研究通過對DLBCL患者應(yīng)用CNP結(jié)合PDCA循環(huán)，克服了常規(guī)工作模式中護(hù)理人員缺乏針對疾病的特點(diǎn)而有計(jì)劃、有規(guī)律、循序漸進(jìn)落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理工作、專項(xiàng)內(nèi)容培訓(xùn)和質(zhì)控等不足問題，使患者得到標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化、人性化的全程護(hù)理，使護(hù)理工作更貼近臨床，從而持續(xù)提高單病種護(hù)理質(zhì)量，值得臨床推廣使用。

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